Allergy-休克(Anaphylaxis)/血管水腫(Angioedema)/長疹子(Urticaria)
※Anaphylaxis過敏性休克
[簡易流程]
1.評估、移除可能過敏原
2.盡快Epinephrine IM(>50kg打半支)
3.擺位: 一般(躺+下肢高) 上呼吸道很腫(坐直前傾) 吐(側臥+下肢高) 孕婦(左側躺)
4.IV O2 Monitor: 給氧/插管, IV fluid 1-2L, monitor接一接
[詳細一點的流程]
1.初步評估:
ABC: airway, breathing, circulation +mentation
看/問:嘴巴口咽有無腫、詢問病人的名字評估/聲門腫脹
看身上有無疹子/水腫(angioedema)來幫助ddx(但10-20%的人不會有)
Danger signs:症狀快速惡化/呼吸窘迫/咳/吐/腹痛/血壓心跳異常/胸痛/昏厥
2.首要處理
Epinephrine IM: 0.3-0.5 cc，Q5-15min 打大腿中外側
Dose: 0.01 mg/kg (max: 0.5 mg) (1mg/ml)
通常患者會對1-3 doses有反應，沒反應的話準備用IV打
Airway: 如果有阻塞跡象的話盡快插管，因為之後可能會完全阻塞
預期困難插管，最好讓在場最有經驗的來
有可能需要環甲膜切開術(Cricothyrotomy)
Oxygen: 先給15L/min(NRM) 8-10L/min(mask)? or 70-100%O2
Monitor: EKG monitor, Pulse oximetry
IV line:2條大支的line(14-16gauge)，打不了打IO
N/S IV 1-2L full run for低血壓，需要時可重複
Albuterol(salbutamol) 若bronchospasm但Epinephrine IM沒效
2.5-5mg in 3 ml saline(nebulizer)或2-3 puffs(MDI)
需要時可重複
3.輔助療法(無法單獨使用，主要還是靠epinephrine)
(For減輕癢跟疹子)
H1 antihistamine: Cetirizine 10 mg IV (over 2 min)
Diphenhydramine 25-50 mg IV (over 5 min)
H2 antihistamine: Famotidine 20 mg IV (over 2 min)
(Onset慢，不過對asthma、bronchospasm有益處)
Glucocorticoid: Methylprednisolone 125 mg IV?
1-2 mg/kg/day for 1-2 days則足夠，可直接停止不用taper
監測: noninvasive hemodynamic monitoring and pulse oximetry monitoring
休克/有掐水者要監測尿量
4.難治型(refractory)的處置
Epinephrine IVD: beginning at 0.1 mcg/kg/min (pump) (依BP,HR,血氧等狀況上調)
Vasopressors:如Norepinephrine, vasopressin (pump) (依BP,HR,血氧等狀況上調)
Glucagon: 使用Beta-blocker的病人可能對epinephrine沒反應
此時可給glucagon 1-5 mg IV over 5 min, followed by 5-15 mcg/min
給太快病人可能會吐
※Angioedema沒有到休克的血管水腫
[H1 antihistamines]
- Cetirizine up to 20 mg BID
[Glucocorticoids]
- Methylprednisolone 60-80 mg IV initially → PO, tapered over 5-7 days(severe, hospitalization)
- Prednisone (20-40 mg PO QD) tapered over 5-7days(discharged)
※Urticaria急性蕁麻疹
[H1 antihistamines]
第一代:如diphenhydramine, chlorpheniramine, hydroxyzine
第二代(首選):如cetirizine, loratadine, fexofenadin
第二代:較不嗜睡，會受酒精影響
- Cetirizine 10 mg PO or IV(over 1-2 min) QD (可到BID) *onset快, 二代唯一IV
- Levocetirizine 5 mg QN (可到BID) *等於2x Cetirizine
- Loratadine 10 mg QD (可到BID) *長效
- Desloratadine 5 mg QD (可到BID) *等於2x Loratadine
- Fexofenadine 180 mg QD (可到BID) *最小鎮靜程度
- Ebastine 10 mg QD (可到BID) *似5 mg levocetirizine但更小副作用
- Bilastine 20 mg QD *跟葡萄柚汁那些交互作用、須空腹食用、最少過BBB、不受酒精影響
- Rupatadine 10 mg QD *跟葡萄柚汁那些交互作用
第一代:副作用較多，但低風險者睡前吃也行；有IV form，onset快
- Diphenhydramine 25-50 mg IVD/IM Q4-6H
- Hydroxyzine 25-50 mg deep IM Q6H
懷孕:
Cetirizine、Loratadine 10mg QD
Chlorpheniramine 4mg Q4-6H
哺乳:
Cetirizine、Loratadine 10mg QD
[H2 antihistamines]
數據少，但有研究(ranitidine)顯示在急性蕁麻疹有效
慢性蕁麻疹有爭議
[Glucocorticoids]
使用在症狀持續幾天/有顯著血管性水腫的人身上
- Prednisone 30-60 mg QD , taper over 5-7 days
停止後可能會復發
建議繼續用antihistamines，沒復發再停藥
復發也建議使用最低有效劑量antihistamines
因為大多數人使用類固醇弊大於利
所以不推薦反覆使用類固醇
※References
Uptodate:
Anaphylaxis: Emergency treatment
An overview of angioedema: Clinical features, diagnosis, and management
New-onset urticaria
(灰底字:內文有不同的說法QQ窩不吱道)
雜記僅供參考，大多為不完整筆記或不可靠來源
偶而只是自己突發奇想才來亂查資料
有時沒細看或是想錯，敬請指正
