值班晚上接到電話，通知有個病患抽痰抽出20cc的鮮血，同時血壓掉到70mmHg。
這時候很自然就讓人想到急性胃出血。雖然胃出血照理來說會吐出「咖啡渣(coffee-ground)」顏色的血。因為這時候血被胃酸所分解導致顏色變暗。但如果間大量出血，胃酸來不及分解，也會出現吐鮮血。
所以面對這種疑似大量出血導致生命徵象不穩定的病患，首先當然要掐水。我會先用生理食鹽水流速設定為100cc/hr的點滴，如果病患有水腫或心衰竭再做減少。同時還要給予胃藥和Tranexamic acid進行止血。再來我會抽Hct/Hb看有沒有必要輸血，如果Hb掉到10以下我再考慮輸紅血球。(這裡處理方式有問題還請學長姊多給建議了)
但想了一堆，點開看病患的病歷，我才發現是自己多想了。上面很明確的表示病患家屬已經簽屬放棄急救，並且是「全拒」類別。原來這個病患已經癌症末期並陷入昏迷，家屬討論後決定不要再做無所謂的治療，讓他自然離開，英文來說就「by nature」。
這裡的放棄急救，便是所謂的DNR，拒絕心肺復甦術或維生醫療(Do not resuscitation，DNR)。相關法條可以參考《安寧緩和醫療條例》。
該法條也對於心肺復甦術和維生醫療有所解釋：
- 心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。
- 維生醫療：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。
DNR會需要簽署所謂的《預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書》。而家屬在簽屬文件的時候，文件一開始會有以下四點供家屬選擇：
- 接受 安寧緩和醫療
- 接受 不施行心肺復甦術
- 接受 不施行維生醫療
- 同意 將上述意願加註於本人之 將上述意願加註於本人之全民健保憑證(健保 IC 卡)內
當然如果最後家屬反悔是可以取消的，我就有遇過病患本來簽了DNR放在那邊，結果有個家屬看到病患感覺還能搶救一下，經過家族討論後就取消了。後來病患就被推去動手術了，現在狀況逐漸變好。
但也不代表簽署了就把病人放著等死。DNR在一開始推動是很困難的。畢竟對家屬和病患聽起來真的很像「放棄治療」。有時候家庭的壓力很容易導致主要決定的人不敢簽屬，有時候很容易被家庭閒言閒語說一些有的沒的。
但現在DNR有開始普及的現象出來，畢竟有時候讓病患自然的離去，不做無謂的治療。真的也是對病患的一個尊重。總之還是老話一句，需要由醫病間的溝通，以及家屬之間的溝通，才能決策出對病患最有利的治療。
當然這是很官腔的幹話，到底要怎麼做呢？我認為還是多多在老師旁邊看看老師是怎麼跟病患溝通的吧。經驗才是王道啊，說真的。
回到這個病患，因為DNR全拒簽了，所以一開始想的處置都不該出現。我也只好請病患看護下一餐先不要餵食，讓出血緩和。然後我就開始打on duty note了。要特別表明因為家屬簽了DNR，所以決定依循自然不給予任何處置。
後來也沒再接到通知了，病患隔天也回到生命ㄓ徵象穩定的昏迷狀態。只能說他生命力還是很堅強的呢。
達人
