這是一個三十歲因為腦傷而住院的男性病患，在一大早抽血檢查發現嚴重的低血鈉120mEq/L。根據護理師的說法，病患幾天前就因為低血鈉而開始飲食調整治療(一般來說稍微低血鈉可以將病患的飲食一天多增加4克的鹽)，但血鈉卻在短短的四天從136mEq/L降到120mEq/L。
看了看最近的抽血報告，這兩天抽的血裡面沒有包括到尿液或血液的滲透壓也沒有尿鈉含量或是排鈉分率(FENa)。同時也沒有血糖或血脂的數據。根據小麻的樹狀圖，我決定先去看過病人再回來看看要抽甚麼數據。
後來我就去看病人了，根據病患家屬，病患最近開始出現嗜睡和木訥的表現。可以得知神經學上開始出現症狀了。一般低血鈉的症狀主要是神經學的表現，就是變得遲鈍、頭痛、嗜睡或嗜神志不清。病患皮膚沒有太乾或水腫的表現，所以代表我們只需要獲取尿液和血液滲透壓的資訊即可。
但在跑低血鈉流程最先還是要釐清所謂的「偽低血鈉」，通常是高血糖(高血液滲透壓低血鈉)或是高蛋白以及高血脂(等血液滲透壓低血鈉)。
於是問病患家屬了：「病患有糖尿病嗎？病患之前血糖有很高過嗎？病患最近都吃甚麼？」
病患家屬表示病患沒有血糖的病史，最近也只是吃點魚湯和喝水而已。
好的，看來偽低血鈉的情況不太像了，我們可以直接跑低血鈉流程。當然對於腦傷的患者，一般常見的還是ADH的分泌異常：可以是過少(尿崩症(DI))或是過多(抗利尿分泌異常症(SIADH))，所以要從病人的飲食和排尿去做診斷。
病患家屬表示病患最近一直大量排尿，一天要換好幾次尿布。然後怕他缺水，所以每天都給他兩個熱水壺量的水飲用。
所以聽起來就比較像是中樞性尿崩症。心中有個底也就可以開始治療了，由於當科快要來了，於是我先從症狀緩解處理。我給予高濃度食鹽水(3% NaCl)。由於怕病人補鈉太急速導致所謂的橋腦去髓鞘化Central pontine myelinolysis，一天不能超過6-8mEq/L。所以我先從每小時上升0.5mEq/L補起。這裡有個簡易的算法，就是把病患公斤數乘上0.5，就是等於每小時上升0.5mEq/L的流速了。
所以病患體重約80公斤，我乘上0.5就是40，換句話說，以3%的NaCl跑40cc/hr。同時也開立每六小時側一次血鈉。雖然教科書說每兩小時測，但病患看起來還好，就沒必要特別要求護理師這麼頻繁測量了。
一切好後再報告給當科學長聽。學長唯一對我的指導還是血鈉補太快了。為甚麼呢？因為病患有些對於補鈉反應很大，照著理論值去補反而效果太盛。所以一般都會再減半給予。
換言之我應該要給20cc/hr就可以了。
學長最後告訴我，寧可補太慢也不要補太快。這是很好的經驗分享，以後要多注意了。但至少整個處置來說還行的。也讓我對低血鈉處置更有個底了。
達人
