達人專欄其實這也不算值班的案例，只是因為這個系列發習慣了，就直接用上了。以後應該也是這樣，就醫院遇到的特別事情，一併都用這個開頭就好了。
這是一個在跟刀的有趣案例。這是一個60歲因為腦腫瘤而要取病理檢體的女病患，本身沒有特別的病史或創傷史。
就在開刀的時候老師突然發現病患的瞳孔不等大：在強光下，左眼的瞳孔比右眼來得大。但右眼瞳孔為正常大小（2毫米），左眼則是稍微比正常值大了點（5毫米）。而腫瘤主要是壓迫到基底核，大小約1公分。
老師看完後卻不太擔心什麼的，直接問我：「想想看，為什麼病患瞳孔會不等大呢？」
首先正常情況，瞳孔是可能不等大的，但一般不會差異太大，頂多差個1毫米。這差了3毫米自然不太像是正常成因。
所以我就開始思考控制瞳孔相關的神經病變。一般來說便是腦部神經的受損或是其他慢性疾病所造成。但現在很大的問題是對於瞳孔不對等的診斷。
首先就是要區分這症狀有沒有在黑暗中也有發生？由於現在是在光亮的地方發現的，加上現在病人正在台上無法做黑暗狀況的測試以及給予縮瞳藥物來測試。因此就只能從下圖所示「只有亮光才有瞳孔不等大」以及「亮光和黑暗中都會不等大」來反推回去。
可能的原因有以下三點：
1.正常現象
2.藥物引起
3.第三神經麻痹
正常現象一開始就不太可能了，藥物通常是交感副交感藥物，病患也沒有特別使用。第三對腦神經也無腫瘤壓迫的問題。
所以病患到底是什麼原因造成左側瞳孔比較大呢？為什麼老師看了一下就能直接問我呢？後來才想起一個答案：會不會可能是動過白內障手術？
白內障因為開刀可能傷到虹膜肌肉，因此可能會出現開刀的瞳孔比較大的狀況。於是我就抱著沒有其他選擇的考量下，跟老師回答：「會不會是因為左眼開過白內障？」
「沒錯，就是白內障。」
「但老師為什麼一眼就能看得出白內障呢？」
「因為有開刀過的痕跡啊。」開刀痕跡太小了，沒經驗的根本不容易發現就是。
後來詢問病患家屬，確實是有白內障手術過。只是因為年代久遠所以沒特別跟醫師提到。
這個事件除了讓我知道自己基礎知識的有限之外，同時也告訴我臨床經驗的重要。如果一開始我就知道要跟仔細觀察到白內障手術後的痕跡，就能少繞了很多圈了。
