達人專欄 消化外科是我兩個月外科生活的終點站，下次跑外科就是正式醫師的時候啦。消化外科顧名思義是跟消化道有關，肝臟、膽囊、脾臟、小腸都是消化外科的領域，最常見的手術就是闌尾炎、膽囊炎。
我跟的老師在學生之間的評價都超好，我很期待可以去跑這科。第一天早上老師有一台腹腔鏡闌尾切除手術，主要開刀的是總醫師學姊，老師偶爾在需要協助的時候會出手幫忙。闌尾切下來之後，老師對我招手過去：「同學，妳過來摸摸看闌尾。有摸到一顆硬硬的東西嗎？那個就是糞石，掉下去卡住造成發炎。」大概六公分長的闌尾，中間有一顆兩公分大小的硬塊，我在老師指示下將闌尾剪開，果真有一顆小石頭。
（只是糞石的示意圖，通常糞石才１～２公分）
消化外科的性質就是這樣，有的病人很穩定，只是單純的闌尾炎或膽囊炎，把闌尾或膽囊切掉就沒事；有的病人卻已經肝癌末期或癌症遠端轉移，病人的狀況糟到隨時都可能進加護病房。病人的狀況差異很大，這就是消化外科的特色吧。不過學長姐們都傾向讓實習生接狀況比較簡單的病人，狀況複雜的病人他們會自己處理，所以我接觸到的病人多半是闌尾炎或膽囊炎。
啊，還有一個。消化外科除了肝膽腸胃以外，也會開甲狀腺的手術。當時我接到一個懷疑甲狀腺癌的病人，病人說很久以前掃超音波時發現頸部甲狀腺有一顆囊腫，長期在其他醫院追蹤都顯示良性、本身也沒有任何症狀，搬家到台中之後改在這裡追蹤甲狀腺。可是我們醫院的報告顯示是惡性，因此決定入院把甲狀腺拿掉。
甲狀腺的附近有一條喉返神經，主掌喉部肌肉，若傷到單側會聲音沙啞、傷到雙側會窒息，非常危險。只要有動到甲狀腺或頸部的手術，都會裝置神經監測器以免傷到神經。主刀的學姊一邊開、一邊講解過程：「我們現在這邊看到的是胸骨舌骨肌，撥開往下挖就會看到甲狀腺囉！」「甲狀腺的動脈、靜脈有幾條？…很好，等一下我們就是要把血管結紮掉、把甲狀腺和周圍組織分離。」老師也會補充教學幾句。
老師和學姊俐落的取出甲狀腺，用神經監測器的探針去碰觸露出來的喉返神經。「逼！」只要神經的傳導功能正常，監測器就會發出聲響，學姊也把手上的探針遞給我試試看兩邊的喉返神經的功能，兩邊都有發出聲音。「喉返神經沒有受損，那就可以把傷口關起來囉。」
說到這個學姊，她真的好帥。在刀房會和我們討論病人，在病房也會講解。除了會教學以外，她在刀房幾乎是每一台手術的主刀者，各種手術器械使用起來都行雲流水，做每件事都果斷又冷靜，帥到爆。
其他比較常見的消化道手術是膽囊炎，通常膽囊發炎是因為膽囊裡面有結石塞住膽管，膽汁無法從膽管出去，留在膽囊內濃縮再濃縮（提煉再提煉？？），最後對膽囊造成刺激而發炎。通常膽囊炎發作的時機像是吃了太油的東西，刺激膽囊收縮放出膽汁，可是膽囊塞住了擠不出來、最後就是發炎。
急性膽囊炎發作可以先打抗生素緩解症狀，但若要根治，還是得要靠手術移除膽囊。（還是有一些手術以外的方法，但是不能根治啦。）膽囊切除算是難度沒那麼高的手術，步驟基本上就是把膽管和支配膽囊的動脈分離出來並截斷，接著把膽囊從肝臟上分離，結束！
只不過要注意，在截斷動脈和膽管的時候不要切錯，小心不要把膽囊弄破（膽汁洩漏到腹腔可能會腹膜炎）。膽囊取出之後，老師會把膽囊切開確認結石，也會讓我們去摸摸看結石的觸感。膽結石分成膽固醇結石和色素結石，膽固醇結石白白的、沒那麼硬，但色素結石就是深色的、觸感很硬很像骰子。
消化外科有些病人需要做化學治療，他們需要置放人工血管(port-A)。人工血管是從靜脈裝上一條導管和基座，基座會埋在鎖骨附近的皮下，要打化療藥物時就從基座下針，可以直接打到靜脈中。這樣的好處是不必每次打化療都要再找一次血管、讓病人再承受一次痛苦，而且從人工血管打藥比較不會有藥物滲漏的風險，減少組織發炎的可能。
放人工血管是相對初階的手術，一般來說是資淺的外科住院醫師負責，我也跟著去手術室看刀。「妳來啦？刷手上來吧，這樣才看得到。」學長滿頭大汗的找著血管，但也不忘提醒我上去學習。「從三角肌和胸大肌之間的縫隙去找頭臂靜脈，現在我已經找到了，妳看這條細細的血管就是。那從要切開的地方，末端先綁一個結，前端用線稍微提起來，會比較好做事。」學長平常沈默寡言，但很熱心教學。「從血管上斜斜切一個口，就可以把人工血管放進去了！」
用講的當然很容易，要做起來可沒那麼簡單。學長小心地在靜脈上切一道斜口，要把人工血管塞進去費了好大一番工夫，學長開刀開到滿頭大汗，在旁邊看著的我也好緊張，完全不敢添亂。終於，學長的巧手把細細的人工血管成功放入靜脈裡，照了Ｘ光也確認位置正常，接下來接上基座和固定基座，縫合傷口就完成了。
整個過程最困難的應該就是放人工血管到靜脈的部分了，後面的步驟都完成的很順暢，學長一邊縫傷口一邊說：「抱歉，我第一次放，比較不熟，所以開的很慢。」參與前輩的第一台刀，雖然我是個旁觀者，而且這只是一個小手術，可是我卻覺得好感動、好感動。看著前輩的成長，被他的熱忱和專注給打動，或許未來有一天，我也可以像他那樣獨自開完一台刀吧？
在消化外科的晨會，每週需要醫學生報告一個病人。學長分給我的病人是十二指腸穿孔的患者，從急診因為腹痛入院、安排電腦斷層之後確定有穿孔，因此緊急開刀修補穿孔處。負責主持當天晨會的醫師講話很直接，第一個星期報告的學弟被電到咪咪貓貓，我很害怕第二個星期報告的我也會步上後塵。再加上腸穿孔的案例我完全沒有接觸過，所以前一天還到處找學長求救詢問，只希望隔天不要被電。
簡單講過病人的病史、病程進展，再點開電腦斷層影像，從這邊開始主治醫師開口教學：「妳從這個view去看，再切另一個view，不是有看到空氣嗎？就表示十二指腸那邊破洞了呀！這個就是我們的判斷依據！」出乎我意料之外，雖然上周也是在教學，但跟上週比起來老師的態度沒那麼衝，反而一直都是笑笑的。
「好啦，所以腸子破洞之後，我們可以視嚴重度來決定要不要開刀。不開刀的話打個抗生素、禁食觀察就好，開刀直接補起來也是可以的。」主治醫師下了個結論，突然把頭轉向我：「同學，妳要不要走外科呀？我們外科缺美女喔。」不要！真的不要！尷尬死！！！
消化外科的重頭戲之一，就是肝臟部分切除啦。有肝癌或是癌症轉移到肝臟的患者，可以根據病人的狀況，來評估是否進行肝臟部分切除或是切除的範圍大小，來治療癌症或是降低癌症造成的負擔。
學長姐消毒病人之後，從乳頭中心斜切一刀到身體右側，一層一層劃開腹壁構造，露出下方的肝臟。老師轉頭叫我一起刷手上去，才有機會可以親手摸到肝臟和腫瘤。找到肝臟以後，先把膽囊和肝臟分離、截斷膽囊的動脈和膽管，接著就開始處理肝臟的部分。
學姊和老師會先讓我去摸摸看肝臟、感受一下正常肝臟和腫瘤的區別。他們還會拿出用超音波去掃肝臟內部腫瘤的位置和深度，確定以後才開始動作。學姊分離出支配肝臟的血管、肝管，把要切掉的部位的血管截斷，假設要切掉左邊的肝，就會先把支配左邊肝臟的血管一併切掉。
本來是鮮紅色的肝，一旦血管被截斷，失去血液供應後會馬上變成暗紅色。這時候再把要保留的血管綁住以減少失血，才會開始切肝的動作。這個綁血管也很有趣，會先綁15分鐘再鬆開5分鐘，減少失血但又不能完全沒有血液供應才因應而生的動作。在切肝的手術室裡，護理師和醫師一直在計時：「要綁囉，計時15分鐘！」「14分鐘多了，準備鬆開。」「五分鐘到了，可以再綁了！」
前置工作做完，學姊和老師拿出超音波刀開始切肝。講起來很容易，但因為肝臟很容易出血，常常切一小部分之後要用夾子和電燒止血，所以實際上是一邊切肝、一邊止血還要一邊計時綁血管，時間就在這交替輪迴之間快速推進，一台切肝手術至少四個小時起跳。
（超音波刀）
這個是開腹手術不是腹腔鏡手術，沒有站到手術台上根本什麼也看不到，消化外科的學長姐又很多人，一台切肝手術會有五六個人擠在手術台上。身為刀房最菜的傢伙，即使穿著無菌衣還是只能站在邊邊角角，整台手術常常都是踩著墊高的腳凳站在手術台尾端，還要拼命踮腳尖才有機會看到手術視野。
只有學姊和老師沒有在忙的時候，會把我們叫過去摸摸看肝臟、掃個超音波看看，至少是沒有忘記我們的存在啦。即便如此，雖然很想全程都仔細觀摩整個過程，但常常什麼都看不到，手術結束之後還要自己去翻書或問學長姐，才可以搞懂整個切肝手術的過程。
我一直是那種「一旦被叫上手術檯，就會等到整個手術都確定不需要我，我才會離開手術台」的習慣，所以切肝手術當然留好留滿，會一直待到傷口縫完才走。老師切完肝臟要寫手術記錄時，當時已是晚上八點多，老師看到我一陣驚呼：「同學，妳怎麼還在這裡！趕快下班！」
不過留到最後也有好處，學長們會把傷口留給我縫。之前縫的是難度比較高的皮下連續縫法，那種縫法適用於傷口感染風險小、或是傷口很小的手術。像這種開腹手術傷口一長條，病人狀況相對不佳，所以會用垂直縫合法（vertical mattress suture）來降低感染風險，傷口的疤會比較明顯，但也沒辦法。
（vertical mattress就是指這個）
「妳這個下針的深度，要把皮下組織也一起帶到，下針要夠深！垂直下針之後往傷口轉針，另一邊就同樣的深度帶出去。」學長把持針器交給我，仔細教我怎麼縫。「那返針回來要帶淺層，帶到一點點皮就好，縫的時候注意傷口要外翻！」「呃…這樣可以嗎？」「妳縫歪了，拆掉重來。」雖然他們急著想下班，不過還是對學生很有耐心，相當感謝。
那天的手術室可能有人偷吃鳳梨吧，所有科別都在搶手術室，手術室整天大爆滿，切肝手術被延後到四點半才有空房可以開始。「醫師，急診室送來車禍的病人，腹內出血但影像科目前沒房間做動脈栓塞…」「那就用開腹止血。我去處理，這邊交給你們喔。」老師和學長聽到護理師從電話傳來的消息，馬上跳下手術台去隔壁手術室。
「學妹，老師剛剛腳邊有一個電燒刀的開關，妳去幫我踩。」學姊指揮我動作，我跳下腳凳，等到學姊要用電燒刀的時機就趕快去踩。「欸，急診室又送來一個車禍的病人…」「蛤？我們要出動嗎？」學姊猛然抬起頭問護理師。「不用，病人腦出血，先送神經外科的刀房。」
「今天是怎麼了啊…」「急診又送來一個小朋友，從32層樓摔下來。」「蛤？！這個…會沒命吧？」手術台上的大家聽到護理師這麼說，全部嚇到停下手邊的工作。「欸等等，小朋友沒事欸，她摔下來的時候掉在防護網上，所以只有肩膀骨折。」護理師一邊看病歷一邊向大家回報。「命不該絕吧…」學長姊嘖嘖稱奇。
老師處理腹部止血的方式，是在腹腔內塞大量的紗布，用加壓止血的方式止住血流。隔天，病人的生命徵象穩定後，老師指示學長把病人再送進開刀房，將肚子裡的紗布全部取出並關上傷口。當天剛好我值班，所以尾隨（？）學長走進開刀房接手術。
「學妹，消毒好之後把腹部傷口的結剪開。」學長遞給我一把線剪，讓我拆開傷口的縫線。拆開縫線之後，用器械撐開腹部的傷口，學長把前一天放進去的紗布全部拿出來。「這樣就好了嗎？」「對呀，妳看他的內臟器官其實都好好的，不需要外科介入，接下來內科處理和觀察就好了。」
「學妹，腹部皮膚給妳縫，可以吧？」學長一層一層地把腹壁構造縫合起來，最後把持針器和鑷子遞給我。這兩週下來有不少練習垂直縫合的機會，雖然跟學長姐還是有一大段距離，但至少已經不太需要他們擔心了。「不錯啊，這樣就可以了。」學長點點頭，接著一起把病人給送出去，為我的兩週劃下一個印象深刻的句點。
真要算起來，這應該是我實習生涯中第三次跑消化外科了，每一次遇到的老師都是不同類型，所以相同的科別還是會有不一樣的感覺。像這個老師是半放生型的，不會主動教學但有問必答，積極展現參與度就會有更多機會，而且只要是老師的刀日都會請所有人包含實習生吃飯和喝飲料，我跑完兩週覺得自己直接肥了一圈。ＸＤ
（常常在刀房跑來跑去，頭髮直接炸開）
消化外科、一般外科的醫師都給我一種感覺：很認真、很功德，不是說他們賺不了錢，而是他們付出的勞力精神和薪資根本不成比例。我知道自己肯定沒有這個耐心和毅力，一般外科一直被我排除在外，但也因為這樣，我也就更佩服願意投入這個科別的學長姐和老師。他們都非常厲害、很辛苦也很偉大，希望藉由我的紀錄可以讓更多人理解他們的工作內容啦。
下次的醫學生日記是「泌尿科：想把包皮帶走的病人？」，如果喜歡這類文章，記得按下訂閱、收藏，我們下次見！
