達人專欄 這兩周來到的是台中榮總的家醫科，這科在實習生眼中，是傳說中的大魔王科啊。來這裡之前，我就已經聽說過這裡很可怕、很雷，但就像我前面講的，我的籤運爛的可以，導致我完全沒有掙扎的餘地，我就是得來家醫科。
第一天早上，我去找總醫師報到，學姊拿了幾張行事曆給我，吩咐我趕快打電話給各個主治醫師約上課的時間。「學妹，有個主治醫師他作業比較多一些，妳這兩周要忍耐一下哦...」聽學姊這麼說，突然有很不安的預感...學姊又接著交代，平常除了上課和門診以外的時間，要待在安寧病房學習。天啊，超麻煩的，為什麼跑家醫科還要待在病房啊...懷抱著不情願，我收收東西跑到安寧病房去找那邊的住院醫師學長。
安寧病房的住院醫師學長有兩個，一個是家醫科住院醫師R，另外一個是不分科住院醫師PGY。我以前從來沒去過安寧病房，所以對於安寧病房的運作、病人、治療什麼的都很不清楚，剛來這裡也是被PGY學長唸了一頓，叫我長進一點。
安寧病房收治的病人大多是末期的病患，所謂末期病患指的是罹患嚴重傷病，由兩位專科醫師判定病人會在這半年內因為這個疾病而過世。這些嚴重傷病通常是指癌症、慢性腎臟病、阻塞性肺病等等的，安寧病房裡最多的還是癌症病患了。
這裡有很多不同的癌症患者，乳癌、肺癌、肝癌、黑色素細胞癌、直腸癌等等，種類不同，但這些病患的共同點是他們的癌症已經轉移到全身各處，造成各種症狀，像是轉移到腦部，可能會壓到視神經導致視力模糊；轉移到腦部，也可能導致神智不清；有些是轉移到肺部，導致呼吸功能受損。
也因為他們被診斷為末期病患，治療方針也和一般的情況有所不同。通常治療疾病都會以「痊癒」為目標，但末期病患因為疾病已經進展到無法避免過世的來臨，所以會選擇在病人生命的最後時光裡，避免採行會讓病人不舒服的治癒性治療，改以「症狀緩和」來做為目標。
舉個例子，現在癌症最廣泛的治癒性治療方式就是以下幾種：手術切除、化學治療（吃藥或打藥）、放射治療。但是這些治療會有副作用，動刀不可避免會造成傷口與疼痛；化學治療可能會嘔吐、掉頭髮、全身不適等等；放射治療可能會造成局部皮膚乾燥受損。
安寧緩和醫療的目的就在於，病人在短時間內可能會面臨人生終點，所以讓這些病人在生命的最後時刻舒服一些。我們不再治療病人的癌症，只針對病人的症狀進行治療，例如心衰竭就給予利尿劑讓病人呼吸不喘，或是針對癌症造成的疼痛給予強效止痛藥。我們的目的不是要讓病人與癌症奮戰到最後一刻，而是提升病人的生活品質，讓病人在生命末期還有體力去珍惜運用所有的時光。
在緩和醫療病房，醫療端會特別重視是否有簽屬ＤＮＲ（不施行急救聲明），當病人在臨終時刻，家屬有權利決定病人是否還要進行插管或心臟復甦急救。這些搶救的醫療處置一定會造成病人不舒服，而且即便救了回來，病人可能也無法回到原本的生活品質，所以大部分在安寧病房的病人及家屬，都會簽署DNR同意書。
安寧醫療和安樂死又是完全不同的概念。安樂死是提前面臨死亡，主動去將死亡的日期往前挪。安寧醫療並不會讓死亡提前，著重的是病人的感受、病人的舒適，以病人的身心靈為照護主軸，不只是維護病人生前的尊嚴，同時也讓病人與其家屬做好面對臨終的心理準備。
所以在安寧緩和病房，醫護人員不只是針對病人的症狀做處置，也會對病人的家庭關係做全面的了解。安寧照護勢必需要伴侶、子女、父母或手足親友的支持，也強調家屬應該要和病人溝通，才能讓家屬理解病人的疾病狀況與想法，進而討論後續並且互相扶持。
在這裡的晨會，護理人員、個管師、心理治療師都會參與討論，討論每一個病患與家屬的關係還有家庭的照護能力，此次入院治療的目標，對往生地點的決定，後續出院返家的回診等等。
雖然說這裡的病患都是有末期診斷的，但不代表病人這次住院一定會在這裡嚥下最後一口氣。有些病人是疼痛住院、調整藥物之後就可以回家照顧，有些病人是來治療突發性的感染，痊癒了當然也可以回家休養。但的確有一部份的病人，本來是在其他科別治療，後來該科的醫師認為疾病已經進展到末期，才轉至安寧緩和病房。
剛來沒幾天，我對這裡的一切還懵懵懂懂的時候，學長在午休時候走進會議室對我說：「學妹，有一床要宣，妳跟我去。」我跟著學長走進病房，才知道他指的是「院內宣告死亡」，前幾天看來狀況不佳、生命徵象不穩的病人，在幾分鐘前悄然離開了這個世界。
病人才30歲出頭，但疾病進展快速。第一天我見到他時，他已經相當虛弱的躺著，不願進食也很少說話，隨著血壓不斷下降，似乎學長姐已有所預見。此刻踏入病房，在床邊的是他的父母，病房內播放著佛經，病人母親靠在護理師身上低聲啜泣。學長拿起筆燈確認病人光反射消失，用聽診器確認已無心跳，確認後宣告：「病人XXX，於七月X號12點15分離世。」
當學長帶著我離開病房，我輕輕關上房門的那刻，眼中所見是他的父親靠在床沿播放佛經，他的母親流著止不住的淚水。看著自己的孩子飽受病痛折磨，在醫院結束生命的那刻，這會有多痛心啊......我不敢再看，也不敢再去思考，我怕自己的脆弱會在病房前碎裂成眼淚。
在某些狀況較嚴重的病人病房內會播放著佛經，而在安寧緩和病房的護理站，也持續播放著鋼琴演奏的各種抒情流行樂。這種抒情音樂似乎是為了舒緩病人的情緒而播放的，音樂配上病房的氣氛有種微妙的感覺，以至於我現在一聽到流行樂的鋼琴曲版本，都會想起這段在安寧病房實習的時光。
這裡有好幾個家醫科的主治醫師有收治安寧醫療的病人，每天這幾個醫師都會輪番來查房。每個醫師的風格不太一樣，但在面對病人與其家屬時，都是非常專業與富有同理心的態度。「太太，妳也很清楚先生的狀況，我知道現在要談這個還有點困難，但是因為病況持續在進展，我們也需要妳先和其他家人談好後續的準備，他們能夠給你支持，也可以成為你的力量。如果有任何需要，都可以和我們討論。」
有些病患是處在末期階段被送至安寧病房，身邊的照顧者是自己的太太，而病患才大約五十上下的年紀，太太很難接受先生即將離自己而去的現實。才五十歲，還正是人生中風光的年紀，孩子可能正在長大的階段，就要面臨親人的逝去。我每次遇到這些病人，會不自覺地把自己帶入同樣的情境，一直在想要同理病人、卻又不敢帶太多情感的矛盾心情之間掙扎。
每天在這裡，也讓人感嘆生命流逝的迅速。有時查房查著查著，就看到護理師急忙跑來找學長去院宣，或是護理站那塊寫著每個病人姓名和診斷的白板，在一夜之間又少了幾個名字。
「啊？那個阿嬤晚上離開了？她不是狀況還好好的嗎？昨天我跟學妹去查房，她還正在吃飯，一邊吃一邊跟我說她可以把飯菜全部吃完耶…」得知有一床病人在晚上離世的主治醫師，難以掩飾自己的驚訝。當時我也看著阿嬤津津有味地吃飯，雖然她的生命徵象開始變得不穩定，但並沒有出現症狀，所以知道她在當天晚上就撒手人寰，是滿難以置信的。
末期的病人病情就是如此，無法說準什麼時候會與世界道別，可能前一陣子還很平穩，下個瞬間閉上的眼睛就再也無法睜開。老、病、死不斷不斷的在病房上演，一個又一個痛心不捨的家屬在病房輪迴出現與離開，說我在安寧病房看盡生命百態也不為過吧。
如果在家醫科只要在安寧病房那倒還好，但我真的不得不提這裡的家醫科作業太多啦！就像我第一段提到的，我聯絡各個主治醫師上課的時間之後，有一個主治醫師毫不客氣地遞給我四份研究論文和資料，要我每一篇文章都做出一份投影片來報告。
我能說什麼呢？我只能說「好，沒問題」啊！歷經好幾個在安寧病房做報告做到學長和護理師學姊看不下去的日子，我在第二週的某個傍晚留下來報告給主治醫師聽。單純只是報告也就算了，但我是邊報告邊被電，一份不到20頁的投影片就這樣搞了兩個小時。當我終於把四份報告報完、被老師電完之後，已經過了四個半小時了。：）
他給我的資料的確是有參考價值沒錯，但作業量太大，讓我根本沒辦法專心學習安寧病房的一切啊！要學生做這做那，最後就是什麼都做不好只學到皮毛，他們到底有沒有想過這個問題呀？（現在想起來還是有夠氣）
把報告處理完之後就是海闊天空，報告完的隔天我去跟其中一個主治醫師的教學門診。這個醫師很年輕（是那種帥帥的長腿叔叔），說起話來很有條理又很親切。門診的第一個案例是來幫自己老公談安寧緩和醫療的太太，先生不久前因為癌症被診斷為末期病患，希望可以申請居家安寧照護。
主治醫師很專心地聽太太說話，大約才講到三句話的時候，太太停了下來，此時我還沒察覺有什麼異狀。主治抽了幾張衛生紙遞給她，下個瞬間太太的眼淚潰堤，在診間哭得泣不成聲。這時我才見識到老師的厲害，儘管太太正在情緒波動處，老師還可以一邊安慰她、一邊鼓勵她繼續說下去，老師在短時間內抓到太太的情緒起伏，同時還能順利談完居家醫療的事項，完全是醫病溝通之神！
門診的空檔，老師轉頭問我想聽什麼內容，雖然他提的主題我都想聽，不過我最後還是選了ＤＮＲ這個主題，畢竟這兩週一直都待在安寧病房，我想更了解這塊。
主治醫師不愧是ＴＥＤ的講師，聽他上課完全是高水準的演講，投影片很用心、說話又很清楚很流利，真的超級佩服！而在聽完老師的上課內容後，也漸漸對ＤＮＲ與預立自主醫療有些了解。
如同前面所說，ＤＮＲ指的是在危急狀況下執行的無效醫療，這些急救處置可能對病人沒有效果、只會造成病人的痛苦，因此病人或其家屬（甚至若病人無家屬，主治醫師可以代為決定）可以決定是否要進行急救。
但預立自主醫療指的是在某些特定情況下，病人可以決定是否還要進行維持生命的治療或人工營養的補充。這樣的決定可能會影響生命的長短，所以要簽立預立自主醫療的過程較為繁瑣、慎重，也不能由他人來代為決定，一定要是病人本人經過團隊諮商後才能簽署。
經過老師的講解，還有這兩週的經驗下來，看到醫界正在發展與推行安寧緩和醫療、ＤＮＲ與預立自主醫療，而且這樣的觀念也漸漸被大眾所接受，我也是樂見其成。
不只是醫師，所有人都應該有這個觀念：「並不是所有的病都可以治癒。」正因為我們認知到醫療有其極限，還有許多人正在醫療技術不可及之處飽受病痛的折磨，即便無法治癒他們，我們還能做的就是讓這些人保有良好的生活品質，還有心靈的健全。
當醫療技術無法回復身體的健康，若能從心靈與精神層面去照護病人，這也是一種治療啊。人生無法避免病痛與死亡，當我們無法抵擋病情的進展，試著讓病人在生命的末期過得舒服一些，減輕身體和心理的負擔，比起到最後一刻還讓病人插滿管路、旁邊盡是冷冰冰的儀器陪伴著，讓病人舒服的度過最後的時光，這才是善終的意義吧。
當我們面臨生命的終點，比起奮戰掙扎到最後一刻，我們也還有別的選擇。很高興安寧療護的觀念漸漸在大眾之間普及，我分享這兩週在安寧病房的心得，也是希望透過我的文字，能夠讓更多人了解安寧醫療的本質與意義。
下次的醫學生日記是「神經外科：帥氣又精湛的開腦醫師」，如果喜歡這類文章，記得按下收藏與訂閱，我們下次見！
