青光眼藥物治療-Trial and Error of the Therapeutic management of Glaucoma

◆青光眼的臨床症狀包括眼內壓過高、視神經盤凹陷、和視網膜神經節細胞(retinal ganglion cell; RGC) 凋亡，從而導致了視野的减縮和失明。此病的危險因素雖然包括年齡、種族、和遺傳因子等，但最重要的仍是眼內壓的異常升高。 降低眼壓對於預防和延緩青光眼的進程都很有效
◆除了IOP,其他包括 optic disk and retinal nerve fiber layer, visual fields的檢測都是確定病人是否惡化的重要工具
◆青光眼病人的視神經在病理上會發生視神經盤腫大 (pathologic cupping)，因此可以藉由檢眼鏡(ophthalmoscope)來觀察視神經盤(optic disk)然後做出診斷。
◆ Optic disk 為視神經的一部, 約有百萬個神經元
   -會因為 optic nerve axonal degeneration and remodeling of
    the supporting   structures而造成改變.
   -當視神經元死亡時, Cup 會變大
   -視野會逐漸喪失
   -視野可以來評估視神經傷害程度
   -但是通常是神經元損害達 25-35% 時, 才會出現視野下降  



藥物治療/手術治療

I.抑制眼房水生成之藥物

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■Beta- blocking drugs:又稱交感神經阻斷劑，是目前青光眼臨床治療中使用最廣泛的治療藥物之一。這些藥物競爭性地阻斷腎上腺素和去甲腎上腺素與b 受體的結合而達到降低眼壓的作用。這種受體阻斷作用使睫狀體上皮細胞中環磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate; cAMP)水平降低，改變上皮細胞離子運輸，而减少房水的生成。beta-受體阻斷劑通常能使眼壓降低20%~25%。

■它們對原發性青光眼非常有效，但一般不如前列腺素類藥物的降壓效果强。而且，beta-受體阻斷劑的降眼壓作用主要在清醒狀態顯著。原因是與交感神經系統在夜間的活性降低有關。長期臨床應用證明眼用beta-受體阻斷劑是很安全的藥物。
但是有心跳變慢，引發心傳導障礙及氣喘的缺點。
■副作用主要包括眼(刺痛、瘙癢、燒灼感、異物感)，循環系統(减弱心肌收縮力、减慢心律、降低血壓)，呼吸系統(喘息、呼吸困難、咳嗽)，和神經系統(輕度頭痛、無力、疲勞、失眠、記憶力减退、性欲减退、陽萎、抑鬱、焦慮、混淆)等四方面。  

■Ocular hypertension, IOP >22 mm Hg
Ocular Hypertensive Treatment Study (OHTS)的研究: IOP> 25 mm Hg, vertical cup-to-disk ratio ＞0.5, and central corneal thickness ＜555 mm 屬危險因子
其他的危險因子包括 family history of glaucoma, black ethnicity, severe myopia, with only one eye
■不具危險因子的一般不需治療
治療藥物: b-blocking agent, an a2-agonist (brimonidine), a topical carbonic anhydrase inhibitor (CAI), or a prostaglandin analog
先從一眼開始, 以評估 efficacy and tolerance
當第一線無效即詳細評估用第二線或第三線藥物 (e.g., pilocarpine or dipivefrin)
■治療目標為降低baseline 20-30% (baseline 愈高降越多)
Monitor IOP, examination optic disk, assessment the visual fields
手術治療(開刀及雷射)

■治療青光眼乃是控制病情不再惡化，並不能使此病「根治」。
治療方法有藥物治療、雷射治療與手術治療。目前臨床上常用的降眼壓藥物可以按它們的作用機轉分成二大類：抑制房水生成的藥物，和促進房水外流的藥物。
■藥物的治療：點眼藥或口服藥，這些藥物都是減少房水生成或促進房水的排出，以達降眼壓的效果，使青光眼得到良好的控制。 Open-Angle Glaucoma多以藥物控制為優先考慮，失敗後再考慮施行手術。  
雷射或手術治療：雷射治療主要是利用雷射的方法，促進排水管的暢通或前後房的流通；

■手術治療則是重造一條新的排水管以便房水的流暢； Closed-Angle Glaucoma以雷射治療為主，藥物治療為輔。雷射治療是一種無痛手術，病患只須點麻醉眼藥水，坐著像一般眼科檢查姿勢即可，治療時間短。
■不論是接受藥物、雷射或手術治療，一旦視神經已被破壞，治療後只能控制眼壓，使其不再繼續破壞視神經，而已遭破壞部分的視神經是不能再生的，許多人以為青光眼治療後即可恢復視力，這是極錯誤的想法。青光眼是一種可能導致失明而無法挽回的可怕眼疾，所以一定要接受醫師之定期追蹤檢查

■Carbonic anhydrase inhibitor碳酸酐酶抑制劑 ，就是借由抑制carbonic anhydrase 而達到減少房水分泌，降低眼壓的目的。
以前只有作用到全身的口服或針劑的acetazolamide (商品名 Diamox )，雖然有很好的降低眼壓效果，但也有全身倦怠、抑制造血機能、增加尿路結石等副作用，而不易被醫生或病人所接受。
在研發了將近半世紀之後， 1995 年終於有了局部使用的carbonic anhydrase inhibitor-dorzolamide (例如商品名 Trusopt) 的問世。它雖然減少了許多全身性的副作用，但是用在治療青光眼的地位，及是否有潛在未知的不良反應，可能仍然需要再多幾年的觀察。
■碳酸酐酶抑制劑可抑制碳酸酐酶的作用，進而影響氫離子及碳酸氫根離子的生成，最終影響其他離子與水分在細胞膜內外的移動；作用在眼睛睫狀體可抑制房水的分泌，進而降低眼壓。
在目前常用的眼用降眼壓藥中，局部碳酸酐酶抑制劑的降眼壓效果最弱。它們降低眼內壓約15%~26%。但此類藥物與β-受體阻斷劑同時使用時有相加的降眼壓作用。
它們也能增强縮瞳劑和腎上腺素類藥物的降壓效果。因此，當一線治療藥物例如β-受體阻斷劑等無法達到充分的降眼壓作用時， 聯合使用局部碳酸酐酶抑制劑可達到增强療效的作用。
最常見的副作用有視覺模糊、眼部不適、苦味感。比較不常見的有瞼緣炎、乾眼、眼充血、癢、異物感、頭痛、和鼻炎等。另外，因碳酸酐酶抑制劑均爲磺胺類藥物的衍生物，在用於對磺胺類藥有過敏的患者時應格外小心。

II.增加眼房水外流之藥物

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■Parasympathomimetic agents
■Prostaglandin analogs (F2a analogs):Latanoprost是第一種被批准用于治療青光眼的前列腺素類藥物。此後，travoprost和bimatoprost等也加入了青光眼臨床藥物的陣容。
latanoprost、 travoprost 和bimatoprost 是强效的前列腺素受體激動藥的藥物前體。它們主要是通過增加色素膜鞏膜的房水外流而降低眼壓的，並不影響房水的生成。

作用機轉尚不十分清楚。目前有兩大主要的理論：
（1）前列腺素受體藥物能鬆弛睫狀肌，使睫狀肌細胞間的空隙增大而有利於房水的外流。
（2）前列腺素受體藥物能增加睫狀肌細胞介質金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinase; MMP）的表達和活性。MMP可催化水解過多的胞外介質，减少房水在細胞間流動的阻力，而改善房水外流。
■舒而坦 (Xalatan)latanoprost 是一種前列腺激素，它的作用途徑乃是將另一條在人類較不發達的房水( 眼睛內的代謝是由水分代替血流進行 )通道打開，增加另一條房水排出的管道。它的優點是只需晚上使用一次即可。副作用較為奇特，會使虹彩色彩變深，眼睫毛變長變黑。
■每日一次眼局部使用latanoprost或travoprost ，可以使青光眼和高眼壓患者降低眼壓25%~35%。降壓效果白天與夜間無異。反復使用後藥效不變，降壓作用可持續多年。 latanoprost與其它抗青光眼藥物聯合使用可産生明顯的額外降壓效果。 bimatoprost的藥效與上述的前列腺素類藥物相似，但它除了可以增加色素膜鞏膜的外流之外，也稍微增加小樑網的房水外流。
■Rescula(unoprostone isopropyl)的降眼壓作用明顯的比其它前列腺素類化合物差。青光眼患者對局部使用前列腺素類藥物的耐受性很好。最常見的不良反應是眼的局部刺激，例如燒灼感、癢、和流淚等。另外，表層點狀角膜炎、輕度結膜充血、異物感、視覺模糊、眼痛等也偶有報道。長期應用前列腺素類藥物也可引起虹膜和睫毛的色素逐漸變深。
■此外，也有個別關于(Xalatan)latanoprost引起前部色素膜炎和囊性黃斑水腫的報告。

青光眼治療的方式可分為三部曲—藥物、雷射及手術，在各種方式都有長足的進步，也使得治療更有成效，眼壓及視神經的防護效果可達到更完美的境界。
II.減少眼房水生成也增加眼房水外流之藥物

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Nonselective alpha agonists
■Epinephrine是治療青光眼的另一經典藥物。此類藥物能激動腎上腺素受體的各種亞型而引起複雜的細胞藥理反應，抑制房水生成以及增加房水外流。
此類藥物降眼壓的效果不錯。可惜的是不良反應也頗爲嚴重，如：眼痛、額痛、頭痛、結膜充血、心律不齊、高血壓、和心動過速等。比較不受患者的歡迎。
Dipivefrin是epinephrine的前驅藥(prodrug)，並且比epinephrine具有更好的耐受性以及吸收。
當這本品被指示給予時，dipivefrin通常是被優先選擇的。
Dipivefrin或是epinephrine通常被使用在較年輕、患有白內障(cataracts)之患者，因為前述患者如果服用膽鹼類藥物(cholinergic agents)會造成瞳孔縮小及視力退化問題。兩者都是POAG治療的第二線藥物，而且大部分都是用在合併療法的第二種藥物，而較少使用在單一藥物治療。
II.治療準則

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II.總結

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