達人專欄
芊芊加油!
這個月在乳房外科訓練，雖然之前就有來過這裡，但隨著職級和年資上升，每次來都有不一樣的感觸。乳房外科大多數是女性病患，最多的疾病是乳癌，再來是乳腺炎、乳房感染，剩下極小部分是男性女乳症。因為這裡的老師會開甲狀腺，所以也有一些甲狀腺的病人。
不過這個月最大的感觸是，升上住院醫師之後，老師們願意放給我做的事情越來越多了。這個月一邊學習、一邊掙扎、一邊適應，總感覺越來越像外科醫師了。
大部分來就診的患者，多數是因為擔心乳房腫瘤來就醫的。在開刀之前，也要先確定腫瘤是良性或是惡性，所以要先做腫瘤穿刺。穿刺用的是一根空心粗針，在超音波導引下穿進腫瘤所在的位置，按壓發射之後會取到組織，做個四五次確保組織的量足夠病理科辨識良性惡性。
升上外科住院醫師之後，老師和學長們的期待也隨之變高，他們想要多教我一些，我也希望自己可以趕快學習新的技術，好讓老師們可以在旁邊休息（欸）。我第一個遇到的關卡就是粗針穿刺，看學長們操作一翻行雲流水──快的話甚至5-10分鐘解決──我都傻眼了，怎麼可以這麼快！
我在腦海中跑過一遍學長的操作：掃超音波定位腫瘤、切開小傷口、粗針穿進皮下、在超音波下找到粗針頭和確定腫瘤位置、發動與取得組織檢體。看起來不難，但實際操作上卻瘋狂卡關：掃超音波找不到腫瘤、不確定粗針要往哪個方向戳、抓不準力道、不確定到底有沒有取到組織。
還好學長們都很有耐心，教了很多操作小訣竅，照著他們教的方式做了幾次、回家多複習筆記，我發現──我也會了！學長看著我順利完成，滿意的說：「出師了，以後都交給你囉！」果然，在這之後，只要有任何腫瘤穿刺的刀，學長老師們都放手讓我去做。
我覺得在剛學會某樣技能的時候，心裡都會有點害怕：剛學會放尿管的時候，想的是剛剛的步驟有沒有哪裡出錯；剛學會放鼻胃管，則是擔心會不會放錯位置；剛學會打中央靜脈導管，在胸部X光出來之前都很害怕，怕自己打到氣胸或打到動脈。
剛學會腫瘤穿刺的時候，則是很擔心自己到底有沒有真的取到腫瘤組織。那一陣子還會在每個自己做完穿刺的病人，一筆一筆去翻他們的病理報告，看看到底是取到正常組織還是有順利取到腫瘤。一開始看到惡性的比例不高，還去跟學長討論，學長則是安慰我：「其實惡性的可能不高啦。會去翻報告表示你很有責任感喔。」
雖然這個月順利學會腫瘤穿刺，但另一個難題又出現了：人工血管置放。只要是需要打化學藥物治療的癌症病人，都會在鎖骨下方安裝人工血管基座，基座上接了一段管子，管子直通大條的靜脈。每次要施打化療藥物就透過在基座下針，就可以順利把藥物打進大條的靜脈裡。
需要放人工血管的目的在於，這些化療藥物刺激性很強，如果每次都在手腳這些比較細的靜脈施打，久了會出現靜脈炎、皮膚壞死等等的副作用。人工血管大大降低了副作用的產生，也不需要讓病人每次都要經歷找血管打針的痛苦，因為基座一直在固定的位置，皮下會有個凸凸的地方可以下針。
人工血管算是外科醫師的基本刀，不管哪一科都會有需要打化療的病人，有時甚至需要幫內科的病人放。做法是在鎖骨下方附近畫刀，找到大條的靜脈，在靜脈裝上人工血管，在皮下安裝基座。所以人工血管置放是需要在開刀房操作的。
我知道這是個基本刀，我一定要學會，我也很想趕快學會、想趕快讓學長放手、讓我獨當一面。之前在其他科別，跟了好幾次學長姐開這台刀，大家也都很nice的一個一個步驟教，我每次下刀都會趕快畫圖作筆記，在腦海中跑好幾次手術流程。
但輪到自己真的有機會操作時，卻發現面臨到很多問題：怎麼順利找到要的血管、怎麼止血好讓手術視野不會有血液干擾、怎麼喬角度好讓人工血管可以順順放進靜脈、怎麼安裝好基座，讓護理師可以很好下針。學技術的時候都會遇到這種狀況，看前輩操作好像不難，自己實際操作卻處處是難題。
學長們嘗試讓我自己獨立操作，他們在旁邊監督，只要我有需要他們隨時上來救援。有一次我的確可以自己一個人順利完成，但更多時候我需要學長的幫助，老實說，我真的覺得很氣餒、很沮喪。氣自己明明知道怎麼做卻老是不順利，氣自己居然需要讓學長們上來幫我。我很希望我可以趕快學會、趕快mature，趕快讓學長老師覺得我可以信賴，但總感覺能力跟不上。
不知道這是不是外科系醫師都會面臨到的問題，急著想讓自己的技術精進成熟，急著想證明自己的能力，卻常常遇到瓶頸或打擊。我想我能做的，就是繼續把握每個學習機會，趕快磨練開刀技術，會了以後就往精熟技術這個目標努力。
既然有人工血管置入術，當然也有人工血管取出手術。當化療藥物的療程結束後，就可以把人工血管取出，原本皮膚下突起的一塊在取出後也會恢復平坦，最後鎖骨下只會留下一道三四公分的疤。（置入和取下都會用同一個傷口）
取出比放進去簡單的多，以前還是學生時，就有學長帶我做過。以前操作時只有懵懵懂懂的印象，但現在經過外科訓練的洗禮，我發現，從術前準備到最後收尾，越來越能得心應手。我更熟悉手術器械的運用、對細節有更多了解、懂得更多手術技巧，同樣的手術操作起來比以前更快更安全。
記得有一次我幫一個阿姨取出人工血管，手術快到尾聲時阿姨問：「手術快好了嗎？」「快好了，在縫傷口囉！是覺得會痛嗎？要不要補麻藥？」「喔，不是啦，我只是覺得快睡著了...」感覺自己打局部麻醉藥的技術有進步喔。XD
還有一次是做乳房腫瘤穿刺，那天做得特別順利，十分鐘就解決了。我給自己的目標一直是：趕快學會各種手術，學會了就趕快精熟，往不痛、不流血、快速安全的方向努力。希望自己可以快點進步、快點跟上學長姐的速度啊。
這個月也很有感，當情勢所需，就會趕快學會某些技能。有一天老師的刀特別多，剛好這麼多刀又可以分散各個手術室趕快開完，學長被叫去其他間開刀，老師就很放心的把一台清創手術交給我。
（哺乳是造成乳腺炎的高風險因子之一，看了超可怕，每日恐婚恐孕＋１）
那是乳房感染的病人，乳房上有個潰爛的傷口，稍微擠壓還會往外流出黃白色的膿液。「清創有看過我們做吧？你就劃開傷口，然後把裡面掏掏掏乾淨！」老師相當放心地叮嚀幾句後，坐在旁邊監督我。
我照著老師的吩咐下刀，努力把傷口裡面的髒東西全部挖乾淨。但是想到自己正在狂掏別人的胸部組織，感覺有點心理不適，可能就像男生看到其他男生的下體被打爆的感覺吧，心裡感覺痛痛der……
「太客氣了，你要辣手摧花！不能有感染的殘餘物喔！」老師覺得我下手還是太輕，示範了幾下。嗚哇...老師超級大力耶......整個乳房傷口在老師的示範下被挖的一乾二淨。「這樣會了吧？以後就給你做囉！」雖然清創手術不難，但最大的問題應該是心理上覺得痛痛的......
乳房外科的手術大部分難度相比起來比較簡單，老師們也更願意放手。有一台刀是術前利用X光定位鈣化點，定位後放一根鐵絲在乳房內，手術中把鐵絲與其周圍的組織取下。這種手術是要把鈣化點──就是懷疑惡性的地方──挖下來，送給病理科做檢驗，所以要確保有挖到鈣化點的組織。
「除了鐵絲定位，我們也可以用X光辨識鈣化點的位置，兩種方式定位會更準。等一下你就順著鐵絲和我們術前畫的標記下刀，一路挖下去就是了。」看我點點頭表示理解，老師說：「沒問題吧？那以後這種刀都直接給你囉！」
啊？認真的嗎？！不等我有反應，學長就拉著我下刀、認位置、把組織分離出來。「對，往這個方向挖...不要挖太偏喔，其他地方不需要拿就不要拿太多。對對，這樣很好。」學長帶著我一步一步做。
像這種取鈣化點組織的手術，取下來之後要把組織拿去照X光（Ｘ光下才看得到鈣化點），確保有挖到鈣化點。如果沒挖到就要再繼續挖一部分下來。「有嗎有嗎有嗎~？」護理師學姊端著組織去照X光，大家擠在電腦前面等報告。「有欸！鈣化點在這，收工！」呼，總算放心了。自己的第一台切除手術順利收尾，幸好沒有讓老師學長覺得教我是在浪費時間。QQ
這個月比較特別的活動是去彰濱秀傳上課，秀傳除了在彰化市區，在靠鹿港的位置有設立一個醫學微創中心，吸引全台灣甚至國外的醫師去上課。微創中心設置很多手術室設備和器械，讓大家去實際操作。
剛好月底有一堂在秀傳的實體操作課，在老師號召下，幾個主治醫師帶幾個住院醫師去上課。上課內容是由主治醫師帶著我們這些住院醫師操作，有讓幾隻實驗動物麻醉後給我們操作。
我覺得這樣的上課內容很實際，畢竟我們在還不夠熟的情況下，貿然在病人身上動刀操作，傷害的是病人的安全。但要拿動物來操作，我卻又覺得有點殘忍，動物是無辜的，心情在病人安全與動物之間拉扯。
當天的課程是由學長姐帶著我們做，以往在病人身上還不夠格操作的止血夾、能量器械、超音波刀等等都能嘗試一遍，是很難得的學習經驗。學長姐帶著我開了膽囊切除、切肝、切腸子，平常這些技術都沒有機會做到，而且還是學長姐手把手教每個步驟。只是當天上課時間只有到傍晚，沒能操作更多手術步驟，比較可惜。
能有這樣的課程和操作經驗非常難得，感謝老師和學長姐以外，也很感謝讓我們上課的動物們。謝謝他們的付出，讓我們未來在開刀時更熟練也更有信心，能夠幫助和拯救更多人。
（這台是達文西機器手臂的前身，第一代的機器人開刀手臂叫做宙斯，那個時候的取名都很文藝復興風格）
上個月有一天國定假日是我值班，好死不死那天大腸直腸外科的老師排了兩台大刀──腹腔鏡結腸切除與吻合。靠北啊，我根本還沒去那邊訓練過，就要我去跟這種平常都是學長們當第一助手的刀！老師技術很好但人很兇欸！而且還兩台！有沒有搞錯！
那天我一個屁都不敢放，助手就我一個、我還很不熟，犯點錯大概直接被老師剝皮吧。我們從早上八點多一路開到晚上十一點，整個過程都戰戰兢兢的，很怕哪個步驟沒做好就被老師罵。腹腔鏡切除大腸相較其他手術困難的點在於，大腸切除的範圍比較大，所以腹腔鏡轉動的角度更大更立體，要順利移動到老師要的視野真的不容易。
感覺老師一整天都很努力把「你他媽到底在衝三小會不會拿腹腔鏡啊？」轉換成「這樣不對！我看不到」，我很努力不要被他罵，他也很努力控制不要罵我了......QWQ那陣子值班太常遇到這個老師，最後老師受不了說我是開刀房殺手。我可以不要嗎聽起來就很慘。
陪老師從早上一直到晚上，終於把兩台大腸癌的手術結束，心理美滋滋想說可以去睡覺了吧！美麗的幻想馬上被刀房護理師的「等一下還有切膽囊喔你要不要先去休息~」給打爆。跟另一個老師開膽囊的時候，他還問我「你看起來超爆累耶，剛剛很累喔？」「我早上陪那個老師開一整天啊！開到剛剛十一點！你幫我去罵他啦！」我整個欲哭無淚。「不要，我不敢。」老師還跟我扮鬼臉。
這個月感覺很快就結束了，不知不覺其實也學到很多。希望之後的每個月也可以收穫滿滿，希望我的技術能趕快進步趕快練起來！不想再拖學長老師的後腿了QQ
