達人專欄
回樓上 會喔 吐槽很有趣
每個月都會輪流去不同的科別訓練，這個月份到外科的ICU去學習。ICU跟其它科別很不一樣，這邊主要照顧重大手術後、或是有嚴重外科疾病的病人，相比在一般病房那些進來開刀後住幾天就出院的病人，這些病人的疾病複雜度又更嚴重。
我不太想在網路上的公開文章講太多關於病人的細節，所以這篇文章會更聚焦在我這個月對這些嚴重疾病的觀察與心得，並且介紹會需要住進加護病房的疾病和狀況，盡量減少任何可能辨識出患者的特徵和細節。
現在網路很發達，有些醫護人員未經病人同意就在網路上大談病情隱私，我有時候滑到一些指涉性很強的文章，都會想到如果我是病人，看到醫護人員在公開社群媒體上談論這麼細節的內容，應該會覺得心裡不太舒坦吧？即使是不會用網路的老人家，也要保護他們的隱私，才是對每個來就診的患者的尊重。
會住在加護病房的病人，很多都是本身風險因素極高的，洗腎、癌症、糖尿病、高血壓、心臟疾病一抓一大把。有這些慢性病風險已經很高了，有時候又遇到某個特殊的突發事件──感染、腸穿孔、肺塌陷、創傷──人就一覺不醒了。
老實說，這個月有點澆熄我對重症類科別的熱情。有些病人本來狀況就很差，像是本身可能癌症晚期，盡全力給他開刀、打化療，但他仍然撐不過那一關。或是肝硬化極為嚴重，做了肝臟移植（移植本身就是非常高風險的治療，或者也可以說需要器官移植的病人本身狀況就不太樂觀），後續的照護又極為困難，最後還是敵不過死神的召喚。
看著這些病人狀況越來越不樂觀，積極努力治療也不見得能夠回到一般病房，心情難免覺得沉重。我也更佩服老師們，即使知道病人的病況不佳，還是想方設法讓病人回復健康，想盡辦法找到病情的突破口。這種事我覺得自己真的做不來。
這個月遇到兩個福尼爾壞疽fournier gangrene的病人，這種壞疽直接說就是會陰部的深部感染，爛的範圍通常會從會陰部一路到大腿屁股，深度都直達筋膜層。治療方式是無止盡的清創手術，通常還要再做大腸造口：會陰部的感染要盡量避免接觸到糞便，如果沒有做造口，糞便還是一樣會從肛門口出來，隨時都可能沾到傷口上，拉一個在肚子的造口可以減少傷口接觸到糞便的機會。
（真實照片很衝擊，我放卡通圖好了）
如果大家身邊沒有重病的長輩，可能很難想像這種情況。會得到這種感染的病人通常自理能力不佳，忽視會陰部的異狀而造成大範圍又深的感染；而且本身長期臥床，臥床又會造成屁股背部的褥瘡，兩者加起來導致狀況繼續惡化。
這種病人除了清瘡手術以外，平常每天都需要用濕敷換藥，換藥起來可是大工程。病人通常無法配合，需要幾個人協助翻身固定姿勢，換藥時傷口很痛，病人可能會又踢又打；加上傷口通常範圍都很大、爛肉很多，味道相當驚人，要長時間彎腰消毒塞紗布，每次大家換完藥都覺得相當費力費神。
剛好有個病人在我值班時去做清創手術。這個病人傷口範圍很廣、深度又深、體重又重，因為傷口集中在下腹部、會陰部和屁股，開刀前要先幫病人架好姿勢，他的體重足足是我的兩倍，我架好病人的腿和翻身時，還沒開始開刀都覺得已經好累了。
一般的福尼爾壞疽集中在會陰部和屁股──通常在這個範圍，病人和家屬就已經會覺得怪怪的而來就醫──但這個病人的感染甚至吃到上腹部，我和學姊一邊把爛肉和膿清掉，一邊釐清病人的傷口範圍，發現已經快要擴展到胸口，真的很難想像病人怎麼會到這個程度才來就醫。
福尼爾壞疽的感染相當嚴重，是致死率非常高的疾病。即使我們再努力去做清創、打抗生素、換藥，也很難敵過細菌與發炎的侵蝕速度。這個病人清創過好幾次、打了強效抗生素、努力維持生命，但最後還是敗給了疾病。
我們醫院的外科加護病房和神經外科是共用的，有時候也會看到一些神經外科的嚴重病人住在這邊。這個月下來，其實也看到很多家屬在面臨親人生死關頭下的感情流露。我們是第一線人員，病人的狀況如何大家心裡都有底，雖然我們也會盡可能讓家屬知道目前狀況與預後，但身為家屬總會抱持一線希望，希望最愛的家人某天會睜開眼睛說說話，希望他們可以平安順利回家。
前一陣子，我自己的長輩也住在加護病房積極搶救治療。身為醫護人員，看了這麼多病人，其實對於疾病狀況心裡都有譜，但我真的不知道該怎麼跟其他家人如實告知。你知道他好不起來了，但他畢竟是你的親人，你總會希望他可以再回到原本健康的樣子，即使這樣的願望非常不切實際。
每次的會客時間總能窺見一二，有些病人幾乎沒有家屬來訪視，即使人來了也神情淡漠；有些病人在每天的會客時間都有固定的親人會來探視，這些親人也會積極地向主治醫師詢問狀況，大概可以猜出這些病人的家庭關係。
我覺得還有很困難的點是，家屬有時候對積極搶救沒有很透徹的了解和認知。所謂的積極搶救就是壓胸、電擊、插管，為了救命會用到非常侵略性的手段，壓胸要讓心臟恢復跳動，力道非常大，造成肋骨骨折是家常便飯；插管要把下巴抬高，放了根管子在嘴巴，不可能講話，其實對病人而言真的很痛苦。
有些家屬可能會要求不要壓胸電擊插管，但希望可以給藥。通常這些要求我們都會執行，但以臨床來說，單純給急救藥物其實效果相當有限，如果可以，全部拒絕或許對病人來說是最舒服、最好的。但家屬通常沒辦法了解這麼多，會認為能給藥還是想給，不想要親人太痛苦但又不想放棄希望，我覺得這也是能理解的。
有時候會看到神經外科的醫師和家屬在討論，神外的病人一部分是因為腦部外傷或出血，基本上腦部無法正常運作，生命徵象的維持都是靠著儀器在維持。他們比我們更常和家屬談撤除管路的決定，我也曾看到在某個時間點，某一床的親人全部聚集在床邊，一一和病人道別後撤除維生儀器。做這個決定非常不容易，但如果這輩子都得靠管路維生，放手或許是更好的抉擇，我很佩服這些家屬能夠做出這麼偉大的決定。
這個月還有一個印象很深的案例。主動脈瘤是身體最大條的血管──主動脈的血管壁有一個相對脆弱的位置，經過血流的壓力造成血管突出，變成一顆瘤稱為主動脈瘤。若沒有積極處理，經年累月放下來可能會越長越大。
主動脈瘤如果越長越大，表示該處的血管壁越來越薄，如果有個刺激可能破掉造成大出血，是會死人的。被診斷出主動脈瘤，幾乎等同於身上有個不定時炸彈，相當危險。有個病人十年前就被診斷出主動脈瘤，堅持不開刀，也沒有好好控制血壓，這次出現急遽的背痛胸痛，才發現主動脈瘤大到誇張的地步，最後才同意開刀。
病人被推進開刀房，大家都不敢有太大的動作或聲響，怕嚇到病人影響到他的血壓。大家請病人自己慢慢坐上手術台、慢慢躺下，但就在病人變換姿勢的當下，喊了一聲「肚子好痛」瞬間臉色發白。
主治醫師臉色瞬間黯淡下來，指揮大家開始急救、壓胸、打藥、打靜脈導管。病人剛進手術室前還意識清楚、對答如常，一個瞬間突然臉色手腳發白、嘴唇發紫，大家輪流上去CPR，希望有奇蹟發生。努力了將近一個小時，仍舊沒有好轉的跡象。
「沒辦法了...應該是破掉了才會這麼瞬間突然就沒了...」老師停下動作，讓緊急跑來支援的大家散場，搖搖頭走出去向家屬解釋。我在一旁從頭到尾目擊整個病情的變化，狀況急轉直下才不到十秒的時間，病人卻再也無法睜開眼睛。
好可怕，真的好可怕。在醫院待了這幾年，對於病人的病情變化越來越冷靜面對，越來越能專心處理症狀而不再被情緒影響，但看到真正的生死交關，說不害怕不緊張是騙人的。老師們是經過多少的淬鍊，才能像這樣冷靜呢？扛著生命在手術台上衝鋒陷陣，醫生肩膀上背負著生命的重擔，所有責任在這一刻變得好具體。
這個月在加護病房，讓我對於生命又有更多的認知。所有以前學的那些人文關懷，在我接觸到這些極度不穩定的生命與病情，都變得渺小不值一提。我真的好佩服老師們，能夠冷靜堅定的與病情對抗，一邊學習著必須具備的知識，一邊又對人生、對職業充滿惶恐。
同時看著好多家屬，堅強又不捨的和病人告別；又或是每天都到加護病房報到，堅持握著家人的手，祈禱家人可以平安度過難關。生命無常，健康與家人是無可替代的，看到這篇文章的你，好好撥個時間和家人相處；或是停下腳步，審視自己的健康狀態吧。
