在上一篇的《銀蛋日記》寫作「急診」，讀作「24小時門診」中，提到了過剩的急診病人有時候其實是醫療浪費的表象，包括一些狀況不是那麼緊急的人來到了急診、或是一些病患由於沒有病床所以在急診接受診療，待了很長一段時間，導致急診的醫師與護理人員們得花上大量的時間處理這些問題。
不過，在急診實習的期間，我們有機會輪值到急診的重症區。這裡跟外面的看診區完全不一樣，面對的都是最危急的病人。而這一區也隨時有著充足的人力，無論白天或晚上都有一名主治醫師、一名住院醫師和完整的護理團隊待命，準備應付不知道何時會出現的重症患者。在這裡幾乎天天都能見到生死一瞬間的場面，醫療團隊簡直像是一面與死神拔河一面與時間賽跑，得在最快的時間內找出問題並且解決。
可惜的是，無論多麼努力，總會碰上一些回天乏術的病人。在我實習的某一天就碰見了一個這樣的案例：那是個騎車的中年女性，在路口與公車發生車禍。各大醫院的急診和救護隊之間有著很完善的通訊平台，所以救護隊在第一時間就通知我們有個車禍重傷心跳停止的病人即將要送來急救，而我們這邊的人員們也做好了準備。但是，當病人送來後，那個慘狀真的十分讓人絕望，她不但胸部受傷，頭骨還有半邊凹了下去，血不停地從旁邊流出來。經過了三十分鐘的壓胸，她的狀況依然絲毫不見起色，主治醫師只好無奈地宣告病人死亡。
前面提到的壓胸，其實是一門大學問。急救過程中對於壓胸的品質有著很嚴格的要求，不但要壓的夠深，速度還要超過每分鐘一百下，體力的消耗比想像中大了非常多，通常壓個兩三分鐘就會氣喘如牛手臂發抖，我們甚至有個笑話說壓胸的人不能壓太久，不然等等倒下去就需要別人幫他壓了。為了維持壓胸的品質並且避免壓胸者累垮，急救中有個規定，那就是兩分鐘一到就要換人，手酸了也可以提早換，為的就是維持高品質的CPR。每次壓下來，大家都是氣喘如牛，所以在病房急救時總會全院廣播，附近的銀蛋們一聽到就要全速趕到幫忙壓胸，每次急救的時候都會看到一整排人輪班壓胸。
而急診重症區沒有這麼多的人力，但也不能讓一個人持續壓個不停，那樣是不可能維持CPR品質的。為了解決這樣的問題，急診和救護隊引進了一個偉大的產品——自動壓胸器。這個機器會橫跨在病人的胸部上，設定好速度後就會自動用足夠的深度壓胸，對於醫療人員來說簡直是一大福音。所以病人送到重症區後，一個人立刻上前壓胸，其他護理師則會準備好壓胸機和背板，在換手的空檔把機器裝上去，就可以騰出人力去做其他工作了。
這台就是傳說中強大的壓胸機！
在重症區，所謂的OHCA（到院前心跳停止）是急救病患的大宗，心跳停止的場合更是千奇百怪。在短短幾天的重症班中，我碰見了車禍心跳停止、洗腎前吃飯嗆到然後心跳停止、在家裡看電視心跳停止。其中最讓我印象深刻的，是一起讓我哭笑不得的人倫悲劇：那天恰好是某個節日，根據救護隊的說法，那個病人帶著女伴在一間小旅館做某件事情的時候「馬上風」，那名女性在叫了救護車，救護人員來到後就匆匆離去，而他的老婆和女兒則在稍後趕到醫院，並且從救護隊的口中得知了這件事情。我想，對於他們一家人而言，這個節日恐怕不是那麼舒服。
另外一個在重症區十分常見的疾病是中風。由於梗塞型的中風可以在發生後的三個半小時內接受血栓溶解劑的治療，但是治療前還有許多的檢查要做，所以流程都十分緊湊。而中風的病人又不少，所以神經內科的學長姐就非常辛苦，他們每天都在急診室來回奔馳，不停地幫病人評估神經學功能，每次只要看到學長在那裡指示病人做加減法、試著抬手抬腳握拳，就知道剛剛又來一個中風的患者了。
除了神經內科以外，神經外科、心臟內科和心臟外科的總醫師也常常在重症區出沒，一些比較忙的日子甚至像是「住」在重症區一樣。神經外科常常需要處理許多頭部創傷或是腦出血的病人，心臟內科和外科則要解決各式各樣的心血管疾病，像是前面提到的心肌梗塞，就需要心臟內科的醫師們用心導管來解決阻塞。心臟外科則常常要幫心跳停止的病人裝上葉克膜，保護其他重要器官的血液供應，替他們爭取時間解決心臟的問題。在這個急救的一線戰場，不但需要急診室醫療人員們的通力合作，更需要各科高手的鼎力相助，才能從各種不同的方向找出病人的問題。
最後，就來聊聊我在重症區最印象深刻的一天吧。
在這裡，要先介紹一個非常可怕的疾病——主動脈剝離。大家可以把人的動脈想像成一根管壁很粗的水管，而主動脈剝離就是在管壁裂開而讓中間出現了另一個空腔，當血液流進去後，空腔被撐開而變得更大。剝離的部分有可能會阻塞到其他的動脈分支而造成器官缺血，也有可能會因為血管壁太脆弱而破裂。而假如侵犯到了升主動脈，也就是主動脈剛離開心臟的部分更是不得了，升主動脈剝離可是外科急症中的急症，很有可能造成供應心臟的冠狀動脈或是供應頭部的血管阻塞，也有更高的機率破裂，根據數據，他的死亡率是以小時為單位在增加的，一天之內沒處理的話，死亡率甚至可能逼近五成。
主動脈切面的示意圖
主動脈剝離的分類，現在喜歡用的是Stanford分類
侵犯到升主動脈的Stanford type A是超級急症！
而在那天的重症班中，我就遇到了兩個主動脈剝離的病人。
第一個病人其實是一場意外。我們接到市立聯合醫院的電話，希望讓一個主動脈剝離的病人轉來我們醫院進行手術。我們聯絡了心臟外科的團隊後確認可以進行手術，於是那位病患就搭著救護車轉來我們這邊進行檢查並且準備開刀。當她來到我們這邊後，我們才知道她是怎麼被診斷出主動脈剝離的：一個禮拜前，她因為腸胃不適而去就醫，經過一番檢查後決定作核磁共振看能不能找出原因，他做的是腹部核磁共振，不過最上面的切面恰好切到了心臟，影像科的醫師打報告時才意外發現出了升主動脈剝離，慌忙通知她回醫院，而她接到電話的時候人還剛好到外縣市去玩。一個檢查意外發現這麼嚴重的疾病，真的讓所有人都嚇出了一把冷汗。
但是這一天並沒有這麼快的過關。就在前面這位女士進行檢查時，我們又接到了電話，這次是救護隊要送一個心跳停止的病人過來。這個病人曾在我們醫院接受心臟瓣膜的手術，那天中午家人正準備要出門時他突然暈倒，家人一發現他沒有脈搏立刻進行CPR，然後就送到我們急診室。我們接手急救時，心臟內科與外科的總醫師都已經到了現場，外科學姐快速地幫他裝上了葉克膜，而內科的學長則透過心電圖確認這個病人的冠狀動脈發生了阻塞的現象，已經聯絡了值班的主治醫師，準備進行心導管檢查。
但是在我們準備安排術前準備時，學長卻說了一句話。
「我們先幫他做個電腦斷層確認一下沒其他的問題，假如沒有問題就送導管室，那邊已經準備好了。」
於是，我們就推著病人去做電腦斷層。電腦斷層室就在急診的後面，但這過程卻一點都不輕鬆：除了病人的床以外，我們還要同時推著葉克膜和病人的呼吸器前進，我們七八個人浩浩蕩蕩地把床推過去，到了那邊還要花一番功夫才能把病人搬到電腦斷層的檢查床上。電腦斷層一出來，我們立刻發現病人並不是單純的心肌梗塞——他的升主動脈出現剝離，剝離的部分塞住了供應心臟的冠狀動脈讓心臟缺血，所以才出現了與心肌梗塞類似的心電圖表現。於是，心內的學長笑嘻嘻地離開了，因為這個病人現在不用做心導管了。而心外的學姐則愁眉苦臉，因為現在她的手上又多了一個需要緊急手術的主動脈剝離患者……
寫了一年，赫然想起我好像從來沒有說明過為什麼這個專欄會叫做《銀蛋日記》呢。其實這不是什麼奇妙的原因，在醫院實習的實習醫師通常被稱為Intern，念起來像是陰疼，念快一點又像是銀蛋，所以就變成銀蛋日記了。這樣的銀蛋生涯不知不覺已經過了一年，而現在實習和國考結束後，我也正式告別了Intern的身份，所以《銀蛋日記》也要在這邊跟大家告一段落了。感謝大家的支持，未來有空可能還會寫文分享醫院的大小故事，到時候可能會換個標題繼續跟大家見面。祝大家暑假/夏天快樂囉～
創作內容
《橫越世界的門》 (1)
