【艦 Colle】致夕張的一封信

我相信夕張妳是對軍事技術有比較大的興趣，但是我在這方面的認知並不多，所以我無謂班門弄斧了，反而我會想分享幾個民用科技的故事來帶出我的想法。

老實說，我們人類在平衡安全與賺錢兩方面的表現可以說是強差人意。正如這件發生在 1970 年代的事件（戰後 30 年）。

1970 年對於全球航空業而言是挺重要的一年，因為該年是各種「珍寶客機」（Jumbo Jet，廣體客機的俗稱）投入服務的一年，包括波音的 747-100、麥道的 DC-10-10（McDonnell Douglas DC-10-10）和洛歇的 L-1011-1 三星機（Lockheed L-1011-1 TriStar）。後兩者是互相競爭的關係，因為 DC-10 和三星機設計上十分相似（都是三引擎推動的客機），所以雙方為了搶奪另一方的客戶也絞盡腦汁，儘力讓自己的飛機可以早於另一方付運。最終麥道贏了這場競賽（三星機的研發則是因為引擎製造商破產而受阻，不過這是另一個故事了），DC-10 最終早三星機八個月進行首飛，可是為了贏掉這場比賽，麥道卻付出了挺沈重的代價的。

我相信夕張妳在研發裝備時對裝備的安全會較著重一點，因為那是安裝在你的朋友身上的東西，而且妳的研發動機不是要賺錢，所以你沒有要快點造完裝備的動機。可是麥道在研發 DC-10 時著重的是要比三星機更快地打入航空市場，結果麥道忽略了一些挺要緊的安全裝置，而引起最大風波的，莫過於是 DC-10 的貨艙門設計。為了增加貨艙的可載貨物數量，麥道 DC-10 的貨艙門市採用向外打開而不是向內打開的設計，但是這設計的問題是如果貨艙門沒有安全的鎖定的話，艙門會在半空因為機艙內外的氣壓差而打開（現在的飛機因為是在高空飛行，艙內的空氣都是加了壓的，所以艙內的氣壓是比外邊的要高），艙內的高壓空氣就會如狂風一般逃離機艙，造成所謂的「爆炸性減壓」（Explosive Decompression）。

這正是發生在美國航空 96 號班機（1972 年 6 月）身上的事。96 號班機在攀越 12, 000 尺的時候，機艙因為貨艙門打開而發生爆炸性減壓，而且因為當時 DC-10 的客艙地台並沒有讓艙內空氣安全逃溢的途徑，結果這導致了客艙地台垮到貨艙的問題，這也造成了部分控制裝置無法使用。可幸的是，因為只是部分控制裝置無法使用，美航 96 號班機最終成功在底特律緊急降落。

事後的調查表明麥道在貨艙門的設計上有問題，更糟的是，貨艙門如果沒有正確的鎖定，在駕駛室的艙員是無法得知，因為只要行李輸送員把貨艙門外的鎖定栓關掉，駕駛艙內的貨艙門警告燈就會關掉（即便貨艙門並沒有鎖緊也好）。調查當局給了麥道一些改進的建議（e.g. 重新設計貨艙門的鎖定系統、在客艙後部增設減壓閥, etc.），並且要求麥道儘快解決。

看到這裡，夕張妳會怎麼做呢？要是提督告訴妳，妳研發的裝備有些問題，我相信妳會立刻把那問題解決掉而不是把那問題拖到有艦娘因為它而受傷才動工解決吧，那是一般人也會做的事。可是，當時的麥道並沒有這麼做。全因為「錢」這一個字。

麥道認為，要是把調查當局的所有建議也實行的話，那會拖慢 DC-10 的付運速度，並且對該機的聲譽造成損害。所以麥道其實並沒有執行調查當局的建議，而是用了一些更間接的方法去企圖解決這個貨艙門的設計失誤。既然是間接的，那這些措施的效用當然也不如當局提出的來得直接啦。而事實上，要是麥道的自家「解決」方案是可行的，「溫莎事件」（Windsor Incident，美航 96 的別稱）兩年後的土耳其航空 981 號班機就不會墜毀，346 人的性命就不會白白犧牲（981 號班機是 1974 - 1977 年間死傷最慘重的空難，至 1985 年為止仍是死傷最慘重的單一客機墜毀空難）。

1974 年的土耳其航空空難和其後的調查發現麥道不只在「溫莎事件」以後已經知道 DC-10 的貨艙門設計有著這致命的缺陷。其實麥道早於設計 DC-10 的時候（1970 年）已經發現他們的設計有問題，但是為了贏掉與洛歇的競賽，麥道最終無視了這個問題，也沒有對貨艙門的缺陷作出任何行動。而在 1972 年美航 96 的事件發生以後，康維爾（Convair）作為 DC-10 貨艙門的製造者也警告* 過麥道要對貨艙門的設計作出改進。基本上，麥道有能力在溫莎之後就搞定貨艙門的問題，但是他們為了保住 DC-10 的聲譽而按兵不動。結果直接導致了 1974 年的土耳其航空空難的發生。雖然麥道在空難後終於對貨艙門的設計作出更大程度的改進，但這只是亡羊補牢之舉，麥道和 DC-10 的聲譽從此一蹶不振，加上 70 年代末 DC-10 亦牽涉在幾宗大型空難中，這令麥道的財政狀況造成巨大壓力，最終在 1997 年被對手波音公司收購。

夕張妳現在在想些什麼呢？是不是在想我們人類不懂從歷史中汲取教訓？

我不會否認這個想法，因為我也是人，我們的確是不會從歷史中學習（或是學習速度很慢）。我們永遠不會有動力去改進安全問題直到有人因此付上性命為止，在航空界有一個很到位的術語叫做「墓碑技術」（Tombstone Technology / Tombstone Mentality），正是用以形容飛機製造商直到有人因此喪生以前不會把飛機的瑕疵解決的行為。

DC-10 的故事並不是單一個案。自 DC-10 以後很多的航空事故也是因為這「墓碑心態」而發生的。譬如同樣牽涉貨艙門設計的 1989 年聯合航空 811 號班機（同樣是貨艙門在半空開啓導致爆炸性減壓）、1986 年挑戰者號太空梭爆炸（在挑戰者升空以前已經有人預告在寒冷天氣下升空會增加火箭爆炸的風險，但是最終挑戰者也是被允許升空），這些事夕張妳或許有興趣，妳可以去翻查一下資料，還有以下這兩個故事。

對於一般客機來說，最麻煩的事情莫過於飛行途中飛機發生火警。而現在在新型客機裡設置的貨艙防火系統，正是為了防止貨艙發生火警而設，但其實這項設備也是「墓碑技術」的一員。

1996 年 5 月 11 日，瓦盧傑航空 592 號班機（ValuJet Flight 592）在邁亞密大沼澤地因機艙失火而墜毀，全機 110 人死亡。事故後的調查發現，飛機上的貨物因為不當的存放方法而發生自燃，最終大火燒毀機上的控制裝置，燃燒產生的毒氣也令機員失去意識，飛機於是以接近垂直姿態墜毀於大沼澤地。調查當局也發現，瓦盧傑 592 的墜毀本來是不用發生的，因為早在 1988 年已經有 DC-9（執行瓦盧傑 592 的飛機型號）因為貨艙失火事故而要緊急降落，在該次事故中並沒有人受傷，調查當局也建議了飛機貨艙應該有滅火裝置防止歷史重演，結果？夕張妳應該已經知道了。

同年的 7 月 17 日，環球航空 800 號班機（TWA Flight 800）在飛離紐約不久後發生爆炸，造成 230 人喪命。事故原因最終被定為是電線短路產生的火花點燃了油箱裡氣化了的航空燃油，造成爆炸。當局在環航事故後建議飛機油箱都得安裝惰化系統（在油箱注入氮氣以防爆炸）。這雖不似是「墓碑心態」，但實質上，油箱惰化系統早於 1960 年代已經被提出，然而負責航空安全的當局直至環航事件前一直沒有把這東西放在眼內。環航 800 也不是第一次飛機因為油箱爆炸而墜毀，1963 年 12 月，泛美航空 214 號班機因為雷擊點燃油箱內的燃油而發生爆炸並墜毀，81 人因此喪生，油箱惰化系統正是在泛美 214 以後提出的，要是在當時就引進的話，環航 800 號班機上的 230 人可能就能平安抵達巴黎，環球航空（Trans-World Airlines, TWA）也許還存活在這世界上（環航在 2001 年破產並併入美國航空）。

看到這裡，我不知道夕張妳的感想是什麼，我學到的是：人命傷亡永遠是推進安全的唯一方法，你永遠不會發覺你的東西有什麼問題直到有人因此受傷或是喪命。我希望夕張妳改裝的裝備並不是以「墓碑心態」完成的，畢竟你們所經歷的已經夠沈重了，妳們和我們人類怎麼說也是有分別（非歧視），我希望你們的經歷可以令你們更著重安全，我相信你們難得可以在鎮守府重逢，也不會希望你們的同伴因為裝備的瑕疵而再次永別吧。請不要再重復我們犯過的錯，安全永遠應該比其他東西來得重要，我希望夕張妳能在開發裝備時記住這點。

*小小的補充，康維爾的警告其實是一封在「溫莎事件」後不久寫成，通稱為 Applegate Memorandum 的備忘錄，備忘中提及麥道的 DC-10「在貨艙發生爆炸性減壓時極易對整架飛機造成災難性的損傷」（The airplane demonstrated an inherent susceptibility to catastrophic failure when exposed to explosive decompression of the cargo compartment in 1970 ground tests），備忘錄在 1974 年土耳其航空空難後的審訊中被公開，並反映出麥道由始至終根本知道 DC-10 的貨艙門設計有問題。