達人專欄 離開家醫科之後，這次來到同樣屬於內科的內分泌科。講到內分泌（就是新陳代謝科啦），會想到的是甲狀腺、糖尿病、腦下腺的問題，臨床上最常遇到的也通常是糖尿病和甲狀腺的問題。
到內科之前，早有耳聞我們醫院有一個超級認真、非常會帶領學生的主治醫師，只是沒想到自己居然在跑內分泌的時候，有幸給這位主治醫師教學到。基本上只要是在內分泌，我們要看顧的都是這個主治的病人啦。
內分泌的小組除了那個主治醫師之外，還有兩個總醫師和一個住院醫師，再加上我們五個小毛頭。那個醫師第一天查房之前，開口命令：「來，ＰＧＹ學長（住院醫師），現在馬上用三分鐘報告這個病人的狀況。」
「呃……這個病人是因為高燒不退才進來，以前有高血壓、糖尿病的病史，這次的主訴說是感染了……」ＰＧＹ學長盯著手上的住院患者清單上的筆記，戰戰兢兢地說。
「不對不對，你要先講這個病人的年紀和性別，再來主訴就只能說是病人的症狀和現象，主訴不能是一個診斷。而且要把所有的症狀濃縮到三分鐘喔。來，接著講抽血檢查。」
「血糖抽了發現是高血糖，有高血壓，體溫在發燒下不來。抽血檢查是高血鈉、低血鉀……」學長看著他抄下來的數據。
主治搖搖頭：「等等，我不相信你判斷的高和低。我要聽的是數字，不是判斷。你怎麼知道正常的定義範圍是什麼？你都答得不太確定了，這樣我要怎麼相信你的判斷呢？病人的血鈉和血鉀的數值是多少？」
學長盯著他手上那串落落長、手抄下來的數值：「血鈉１４８，血鉀２．５，hsCRP３．７８，ANC５２００，白血球一萬五……（以下省略）」
主治讚許的眼光從鏡片底下散出，轉身對我們說：「因為現在你們還是新手，可能對於數值的判斷還不清楚，所以我希望你們能夠先把數值多少都記下來。怎麼樣算高、怎麼樣算低，你們心裡可以有個底，但還是要讓上面的人來做最後的判斷。」
「我的這個team的規則就是，你們見習生每個人都要找一床病人來照顧，病人的主訴、現在病史、過去疾病、檢驗數值、影像，甚至是以前就醫的經過，你們都要去問、去找，要記得非常清楚，因為我會問你們喔。明天就從大六的開始問吧。」主治對大六的學長露出微笑，接著轉身帶著我們查房。
老師在查房之前，在護理站向我們先介紹他帶學生的方式，告訴我們每天回去要讀的內容。他也會把新來的病人的疾病史講過一次，確定我們都對病人有基本的認識，才帶著我們走進病房看看病人。所以一次查房下來，都要花至少一個小時起跳。
所以每天在老師查房之前我們可忙得很，要嘛趕快翻書查找老師昨天下的功課，找到內容快速筆記下來；要嘛就是趕快上病歷系統找找自己主要照顧（primary care）的病人，看看病人最近一次抽血檢驗或影像報告的結果。
剛好那週來了一個發高燒兩天、懷疑是甲狀腺風暴的病人，主治在查房時就要我們回去翻翻甲狀腺風暴的定義和治療，他明天要問大六的學長。隔天，主治查房時順口問了大六學長甲狀腺亢進的治療，學長默默地躲到我背後，老師瞄了他一眼，說：「唉……看你這樣肯定是沒查齁。」ＸＤ
當週還有一個因為糖尿病控制不佳而入院的病人，剛好之前老師也有要我們回去查查糖尿病的用藥，所以我就很仔細的把各種糖尿病的用藥、機轉、藥名、副作用都抄在住院患者清單的後面。
隔天查房時，老師轉向大五的我們：「來，大五的同學們，我昨天叫你們回去讀糖尿病的用藥，你們有沒有查到？講一下吧！」我看旁邊的同學都沒有要回答，就拿出昨天自己抄下來的內容照著念一遍，老師問的副作用我也都回答得出來。
「很好，那我們這床糖尿病的病人，他之前在門診都吃什麼藥？」主治轉頭問我。「呃……」天啊！我病歷沒有看仔細，我不知道啦！還好大六的學姊馬上幫我把話接過去，順利答出病人平常的用藥。
主治很是讚許的點頭：「所以在臨床上啊，我們內科要照顧一個病人，就要先去了解病人平常的用藥、飲食、工作、生活，再去銜接上這次入院的主訴和突發疾病，才能對病人的狀況有全面的認知。除了開藥以外，還要再跟病人做衛教，從各方面著手，才能真正的治療病人。」
「在臨床的方面，我們有六大核心的要求，像剛剛大六學姊說的病人用藥，了解平常就醫情況屬於patient care（病人照護）；而像ㄑㄑ那樣了解用藥，算是medicalknowledge（醫學知識）。六大核心我們都要具備，才能夠全方面的治療。很好，今天你們兩個是我們的ＭＶＰ！」（我後來發現，這個老師都喜歡用ＭＶＰ來稱讚學生。ＸＤ）
主治接著說：「如果病人平常不是在中山看門診，這次卻跑來中山，那你們就應該要去問他為什麼這次會來這裡看病？是病人不信任之前的醫師，還是病人和之前的醫師有爭執？還是單純因為中山距離比較近？……了解背後的原因，我們甚至可以推敲出這個病人的特質，來減低醫療糾紛的可能。」
我原本分到的病人因為狀況穩定而出院，在內分泌的第二個星期一來了一個新病人，這個病人自然就被分派給我。這個病人因為反覆發作的蜂窩性組織炎而入院，但是入院紀錄寫的不太清楚，所以我看了幾次病人的就醫紀錄之後，決定去病房再問得更詳細一些，並且寫入病程紀錄中。
我向病人詢問他過去的病史和蜂窩性組織炎的反覆發作，沒想到他抓著我說了一大堆有的沒的，抱怨以前幫他看蜂窩性組織炎的醫生很雷都不處理好，又說自己的三高根本不需要看醫生，反正醫生只會開一堆藥，吃了也不會根治。「身體一堆毛病，活著到底還有什麼意義啊……」我就這樣聽著病人負面思想的抱怨，聽了一個半小時。
當下場面其實滿混亂的，畢竟這個是分給我的病人，所以我本來以為只要我負責問診就好，其他同學也只是在旁邊聽而已。結果我在問診的時候，病人喋喋不休講著話，我同學又搶著要問他問題，我想說這不是我的病人嗎？不要跟我搶問題好不好……ＱＡＱ
甚至那天查房，主治確定這是我照顧的病人後，就問我病人的狀況如何，剛剛那個搶著問病人問題的同學這時候也搶著回答主治的問題，就讓我覺得更委屈、更莫名其妙了。（雖然現在想想沒什麼，但當下被搶的感覺是讓我滿生氣的。ＸＤ）
最後來講講這個主治開晨會的模式。以前在其他科的晨會，形式都偏向主治們在討論臨床上遇到的案例，或是由住院醫師來報告案例給主治們聽，偶爾會電電台下的學弟妹，大抵上晨會都是這種類型。
但這個主治開晨會的方式比較不同，比較像是模擬實際接一個病人的情況。他會從他手上的病人中找一個比較有深度的案例，並且讓接這床病人的學長姊來和學弟妹問與答。「今天我們來討論這個下腹痛的案例，如果你們遇到一個病人的主訴是下腹痛，你們會想到哪些鑑別診斷？」
接著主治會把白板推過來，把大家想到的諸如闌尾炎、腸胃炎、ＤＫＡ（糖尿病酮酸中毒）、胰臟癌、尿路結石、腎臟炎、克隆氏症等等的病症寫在白板上。「現在我們有了初步的答案，接下來你們想問這個病人哪些問題來排除這些可能？來，大五的先回答。」
「問他疼痛出現的頻率、位置、痛的形式、持續時間多久、什麼情況會加重或緩解。」「問他有沒有吃過什麼東西。」「問他解尿的時候會不會痛，或是血尿、頻尿、急尿。」接病人的學姊一一幫大家解答，告訴大家她去看病人時病人的回答。
我看大家都問得差不多了，所以我就說：「那病人有因為腹痛吃過止痛藥或腸胃藥嗎？有緩解嗎？」「沒有，他沒有吃過這些藥。」「那病人平常有沒有吃其他藥？」「有喔，他平常在吃化療藥。」「他過去有得過什麼疾病？」「甲狀腺癌，被診斷十幾年了，之前治療都無效，最近改成吃化療藥。」威！我這一問，把大家的思路都帶到跟原本完全不同的地方去了。
主治接過話：「既然病人是甲狀腺癌，那下腹痛跟甲狀腺癌有什麼樣的關係？」「可能是癌症轉移。」一個學長這麼回答。「好，那懷疑這樣的可能，你們想做什麼樣的ＰＥ（身體檢查）？這題讓大六的回答。」大六的學長姐紛紛舉手回答問題。
「看來大家ＰＥ的部分都回答得差不多了，那接下來要開什麼樣的醫囑和處置？你們想要幫病人做什麼檢查？ＰＧＹ和Ｒ，你們三個上來寫白板ＰＫ。」主治叫學長姐們上去寫白板，之後再一一檢視學長姐們的答案，看是不是真的有符合這個案例的需要。
接下來，主治又點開病人的Ｘ光和影像報告，確定病人的下腹痛是因為癌症轉移，和大家討論接下來的處置和治療。這個主治開晨會的風格和其他晨會很不一樣，但也是我最喜歡的方式，因為這樣的形式不僅是模擬實際接觸病人的狀況，同時也在訓練大家接到新病人該有的思維，要去想出所有可能的疾病，要怎麼排除、要怎麼確認、要怎麼治療，都是身為醫生該具備的能力。
內分泌是我五年級在中山醫醫院的最後一站，跑過了婦產科、兒科、骨科、一般外科、家醫科和內分泌，每一站都有很不一樣的體驗。在婦產科遇到很好的學姐帶領，在兒科被排到照顧小寶寶，在骨科遇到非常非常親切又熱忱的大醫師，在一般外科玩到達文西手臂、又能站上手術台縫合，而在最後的內分泌，又被分到非常會教學的主治醫師。
雖然一開始看到自己在中山醫的排表，完全選不到自己想去的科，覺得自己的運氣很差很背，但有時候命運的安排，就是最好的安排。在這些被排到的科中，我遇到了很多願意帶領我的學長姐和老師，不敢說自己學會很多東西，但至少有慢慢的在進步吧。
對未來充滿了未知數，只希望接下來到彰化基督教醫院實習，也一樣可以有滿滿的收穫。
