達人專欄 嗨嗨大家好，今天要來介紹的是醫學生生涯中非常重要的考試之一：醫學臨床技能測驗（Objective Structured Clinical Examination），我們都簡稱為OSCE。
先來介紹整個醫學生到醫生的養成過程和磨練。在大四考完第一階段國家考試之後，到臨床實習兩年，五年級六年級兩年都在醫院實習中度過。在六年級實習快結束時，每個人都要參與臨床技能測驗這個考試做為實習的驗收。OSCE確定有考過之後，才能再參加兩個月後的第二階段國家考試。如果OSCE沒過，那連二階國考都無法參加，必須要OSCE通過之後才有資格去考二階國考。
OSCE簡單來說，是測驗每個人在臨床方面具備的能力，整個考試都是模擬臨床可能遇到的情境。與其說是題目，不如說是關卡，一次考試有12關，每關都是不同的情境。有3題內科題，2題外科題，1題婦產科，1題小兒科，剩下4題是技能題。
在講題目內容之前，還要先介紹考場環境。整個考場有12間小房間，每一個房間就是一個關卡。一個關卡總計十分鐘，前兩分鐘在房間門口讀題目，後面八分鐘進入房間開始作答。十分鐘到，考生從房間出來跑到下一關的門口，繼續下一輪的答題。所以一個考場一次只能讓12個人考試。6關結束會中場休息15分鐘，所以考一次OSCE要兩個多小時。
講了這麼多背景知識，終於可以來講考試的內容了。剛剛有提到，題目分成技能題和各科的題目，那先講各科的題目。考試面向包含「詢問病史」、「病情解釋」、「理學檢查」，所以只要是各科的題目，都會有一個標準化病人（standard patient，簡稱SP）讓考生可以對談或是演繹理學檢查給考官看。
標準化病人是另外請來的，他們不負責評分，工作內容就是「演病人」，考生問問題時給予適當的回應（「我這裡痛那裡痛」、「我生了什麼病啊？」），或是考生在做檢查時適時的表演該有的反應（「這樣壓會痛」、「我腳沒力抬不起來」之類的）。聽說來當SP薪水還不少。
整個考試房間的環境大概像這樣，考生走進房間之後，有一張桌子、桌子對面是標準化病人，房間角落還有一個考官。考官全程都不會參與考試、完全不能講話，就只能用手上的評分表給考生打分數而已。
終於要講到重點了，那考試時要怎麼做答呢？到底在考什麼呢？這邊先舉一題內科題目為例子。剛剛有講到在考試房間的門上會貼題目，題目可能是這樣寫的：「一位60歲男性，主訴從今天早上開始覺得呼吸急促、喘，過去有糖尿病、高血壓，請針對病人症狀做病史詢問。」（這種題目是屬於內科題）
題目有講到重點了：「病史詢問」，所以進入房間之後，該做的就是針對病人的症狀做仔細地詢問。撇除基本的確認病人身分、自我介紹、洗手，接下來要詢問病人：「請問你的喘是怎麼樣的喘？是呼吸變得急促、還是覺得吸不到氣、呼吸很費力呢？」「會喘到沒辦法正常活動嗎？」「從什麼時候開始喘的？有沒有做什麼事情會讓你開始喘？還是有什麼事情會讓喘緩解呢，休息會不會緩解？」「有沒有伴隨其他症狀，比方說腳腫、胸悶胸痛、咳嗽？」如果題目只有要求病史詢問，那其實病人回答什麼並不重要，重點是要在8分鐘內把所有你想問的、你該問的問題給問完。
像在解這種以喘為主訴的考題，就得在讀題的時候想到以喘來表現的疾病有哪些。肺炎、肺栓塞、氣胸、氣喘、甲狀腺亢進、慢性阻塞性肺病、心衰竭、貧血都有可能會讓病人變喘，所以問問題的時候要問到病人有沒有其他伴隨的症狀，比如發燒、痰、創傷史、過去病史、有無心悸、胸悶胸痛、體重下降、腳腫等等。沒問到會沒分數，所以最好在那八分鐘內把所有想到的問題都問一次。
題目也有可能是這樣：「一位55歲男性，主訴腹痛腹脹合併嘔吐三天。曾經有動過闌尾切除手術。已經做過基本抽血檢驗和照腹部X光，請根據病人的病情與檢驗報告結果做相關的病情解釋。」所以這題的重點，就是病情解釋。（這種題目屬於外科題）
進到考試間，桌上會貼有病人的抽血結果、腹部X光和腹部超音波。由病史和影像檢查可以推知病人應該是腸阻塞，所以要向病人解釋他的檢查報告（其實照著念過去就會有分）、接下來後續的處置：打點滴、禁食、是否要手術、為什麼要手術、手術有什麼風險、不動手術可能會有什麼後果。這種題目並沒有限制考生不能講什麼，但重點要是沒講到就會沒分數，所以只要時間還夠，最好拼命講話把時間塞滿。
考試小技巧：如果是遇到病情解釋題目，不管題目要你解釋什麼特殊procedure，手術、脊髓穿刺、洗腎之類的，一定要提到「病人因為有什麼狀況所以要做這個」、「做了這個會有什麼好處」、「這個要怎麼做，流程如何」、「不做的話會有什麼不良後果」、「做的話有什麼風險」，不管哪種病情解釋，用這個準則下去就會有一定分數。
還有另外一種題目是身體檢查。門上的考題會這樣寫：「35歲男性，過去無慢性病史，職業為搬運工人。此次主訴下背痛，請進行下背痛相關理學檢查。」所以這一題的重點就是要做下背痛的理學檢查。（這種題目屬於內科題）
既然都寫了下背痛相關，那身體檢查就要集中在下背痛的部分。視診、觸診、特殊的表現和特殊的檢查（straight leg raising test, schober test, big toe extension）、觀察病人行走的步態都要做到，行有餘力的話甚至連上下肢的神經學檢查最好都要做。同樣的並沒有限制考生不能做什麼檢查，所以最好想到什麼都拼命做下去。
婦產科的題目我遇到的大多是病情解釋，題幹可能是這樣：「病人主訴經期腹痛，經血量大而至急診就醫。診間貼有抽血與子宮超音波報告，請針對檢驗報告作病情解釋與後續處置。」超音波看到子宮肌瘤、抽血看到病人有嚴重貧血，這種題目一樣先把報告念過去一次，再針對子宮肌瘤的處置作病情解釋。
兒科的題目比較多樣化，可能有懷疑氣喘的病史詢問、新生兒黃疸的病情解釋、小兒泌尿道感染的病情解釋、腦脊髓液穿刺的病情解釋，甚至會有小兒腎病的病情解釋。（這種題目超難超靠北）
至於技能題的部分，就不會有標準化病人了。技能題的範圍說起來滿廣的，不過每年常考的題目都差不多，每年必考縫合，其他常見考題像是打靜脈留置針、抽動脈血、插氣管內管、放導尿管、放鼻胃管、基本急救、做心電圖等等。考場配置有一個考官和一個護理師，還有讓考生操作的模具。（總不能找個真人來讓考生打針或放導尿管吧，太折磨了。）
如果是打針、抽血的題目，場內會有一個假手模型讓考生操作（那個假手模型是真的有假血管讓人抽假血的）；如果是縫合，會有一隻皮膚切開的假手讓人縫合；鼻胃管和心電圖則是一個有上半身的假人，插氣管內管的模具是有做出喉嚨、肺部的上半身假人，導尿管的話則是只有陰莖部分的假模具。
這種技能題目很吃當下的手感，像是靜脈留置針，當下太緊張很容易打不到血管；插氣管內管要是太緊張也很容易放到食道。至於像導尿管，８分鐘要完成整個流程其實很趕，所以連時間都要掌握好。縫合對於某些不熟的人來說也是死關，如果還要求清理傷口、消毒、打局部麻醉藥、鋪無菌單，整個題目的難度就會往上加。
講了這麼多，終於可以來講這種考試怎麼評分了。OSCE的評分是一格一格的評分表，只要考生有做到該項目，部分做到是一分，完全做到是兩分，總共大約有12~20個項目。下面直接畫個表格給大家看，這個表格只是我大概畫的示意圖，不代表考試的評分項目只有這些。
以喘的病史詢問題目為例：
| 沒有做到，0分 |
部分做到，1分 |
完全做到，2分 |
| 自我介紹 |
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| 注意手部衛生 |
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| 再次確認病人主訴 |
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| 詢問喘的發作頻率與時間長短 |
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| 詢問喘的形式 |
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| 詢問病人以前是否曾經有過類似症狀 |
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| 詢問喘的誘發因子與緩解因子 |
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| 詢問相關家族史 |
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| 詢問吸菸喝酒過敏史 |
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| 詢問有無腳腫、端坐呼吸 |
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| 詢問有無胸悶胸痛 |
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| 詢問有無咳嗽、發燒 |
以放置靜脈留置針的技能題為例：
| 沒有做到，0分 |
部分做到，1分 |
完全做到，2分 |
| 確認病人身分 |
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| 注意手部衛生 |
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| 口述打IV針的目的 |
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| 講解操作流程 |
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| 正確備物，有拿適當粗細的針頭 |
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| 確認欲放置的血管 |
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| 正確三消 |
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| 靜脈針有順利回血 |
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| 鬆開止血帶 |
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| 用防水膠布固定針頭 |
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| 正確接上點滴 |
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| 衛教病人 |
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| 將手套與垃圾分類丟入垃圾桶 |
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| 操作完畢有洗手 |
看到這邊會發現一件事：做每一個項目的順序不影響評分，前面漏做或沒做好，只要做到後面的項目還是會有後面項目的分數。所以考試的時候要把握一個要點：如果時間已經快來不及了，那就不要硬試了，趕快把東西收一收垃圾丟一丟、衛教病人、洗手，還可以拿到後面的分數，你只損失你沒做到的部分分數。
前面有提到，受限於場地限制，一次只能12個人考試，所以一天一個醫院最多只能容納24個人考試。為了防範作弊和不公平，隔天考試的題目就要全部換掉。題目每天考試都會換，要怎麼作為及格標準呢？所以全國會統計當天每個題目全國所有考生的分數，每一題抓出最後面10%的考生算是該題不及格。
總共12題，至少要及格7題，全部總分至少要660分以上，才能算是該次考試及格。換言之，既然是這種算分方式，只要不要成為當次考試的墊底，考試就會及格啦。每年的及格率至少都超過90%以上，沒有想像中的難啦。
雖然這麼說，但因為OSCE沒考過是沒辦法去考二階國考的，所以考試前大家壓力都很大。醫院方面會在考試前開放模具給大家練習，因為內外科那些題目太包山包海不好準備，但模具是實際可以練手感的，所以技能題算是相對好準備的拿分題目。
OSCE是這十年來才出現的考試，以往是只要考過筆試就可以拿到醫師執照。後來醫界大佬覺得只有筆試無法看出醫學生在臨床方面的能力，所以多設這個考試來審核考生是否具備臨床操作的技能。對我們來說壓力變得更大了啦，但畢竟要成為醫師、要肩負人命，多多準備多多練習，對病人也是好事。
以上就是這次的考試介紹啦！我自己都覺得有點複雜，希望大家有看懂！
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